醫(yī)院內(nèi)部感染控制與管理制度

醫(yī)院內(nèi)部感染控制與管理制度TOC\o"1-2"\h\u1685第一章感染控制與管理的目標和原則 1216321.1總體目標 1220131.2基本原則 11338第二章醫(yī)院感染防控組織與職責 2153832.1感染防控小組的組成 2273172.2各部門職責 217003第三章醫(yī)院感染預防措施 2146013.1標準預防措施 288593.2特定病原體的預防措施 327031第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告 314714.1感染監(jiān)測內(nèi)容 3105944.2感染報告流程 413269第五章醫(yī)務人員感染防控培訓 4233815.1培訓內(nèi)容 4234175.2培訓考核 521903第六章醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒 572906.1環(huán)境清潔要求 5312696.2消毒方法與管理 55134第七章醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌 638487.1醫(yī)療器械消毒滅菌 6244967.2物品消毒滅菌管理 65604第八章醫(yī)院感染爆發(fā)的應急處理 6296828.1應急預案制定 7113208.2應急處置流程 7第一章感染控制與管理的目標和原則1.1總體目標醫(yī)院內(nèi)部感染控制與管理的總體目標是通過采取一系列有效的預防和控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障患者和醫(yī)務人員的健康安全。具體目標包括消除傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群，保證醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療活動能夠安全、有效地進行，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.2基本原則醫(yī)院感染控制與管理應遵循以下基本原則：首先是預防為主的原則，通過加強醫(yī)院感染的預防措施，如標準預防、特定病原體的預防等，將感染的風險降到最低。其次是科學防控的原則，依據(jù)感染防控的科學理論和方法，制定合理的感染控制策略和措施，保證其有效性和可行性。再者是全員參與的原則，醫(yī)院內(nèi)的所有人員，包括醫(yī)務人員、行政管理人員、后勤人員等，都應參與到感染防控工作中來，共同承擔感染防控的責任。最后是持續(xù)改進的原則，定期對感染防控工作進行評估和總結(jié)，發(fā)覺問題及時進行整改，不斷完善感染防控體系，提高感染防控水平。第二章醫(yī)院感染防控組織與職責2.1感染防控小組的組成醫(yī)院感染防控小組由醫(yī)院感染管理部門的專職人員、臨床科室的感染防控兼職人員、檢驗科微生物室人員以及其他相關(guān)部門的人員組成。感染防控小組的組長由醫(yī)院感染管理部門的負責人擔任，負責小組的全面工作。小組成員應具備豐富的感染防控知識和經(jīng)驗，能夠熟練掌握感染防控的技術(shù)和方法。2.2各部門職責醫(yī)院感染管理部門負責制定醫(yī)院感染防控的規(guī)章制度、工作計劃和工作流程，并組織實施；對醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督、檢查和指導，及時發(fā)覺和解決問題；組織開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和宣傳工作，提高醫(yī)務人員的感染防控意識和能力。臨床科室是醫(yī)院感染防控的重要部門，負責本科室的感染防控工作。臨床科室主任是本科室感染防控工作的第一責任人，應指定專人負責本科室的感染防控工作。臨床科室應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控的規(guī)章制度和工作流程，加強對患者的管理，做好消毒隔離、無菌操作等工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。檢驗科微生物室負責醫(yī)院感染病原體的檢測和監(jiān)測工作，及時準確地出具檢測報告，為醫(yī)院感染防控工作提供科學依據(jù)。后勤部門負責醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和醫(yī)療廢物的處理工作，保證醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生和安全。第三章醫(yī)院感染預防措施3.1標準預防措施標準預防措施是醫(yī)院感染預防的基礎，適用于所有患者和醫(yī)務人員。標準預防措施包括手衛(wèi)生、個人防護用品的使用、呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀、環(huán)境清潔和消毒、醫(yī)療器械和物品的清潔和消毒等。醫(yī)務人員應嚴格遵守標準預防措施的要求，做好自我防護，防止感染的發(fā)生。手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最簡便、最有效的措施之一。醫(yī)務人員應在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者的體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，嚴格按照六步洗手法進行洗手或手消毒。個人防護用品的使用應根據(jù)不同的操作和風險程度進行選擇。醫(yī)務人員在進行可能接觸患者血液、體液、分泌物等操作時，應佩戴手套、口罩、護目鏡或防護面屏等個人防護用品。呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀是預防呼吸道傳染病傳播的重要措施。醫(yī)務人員應教育患者在咳嗽或打噴嚏時，用紙巾遮住口鼻，將用過的紙巾放入垃圾桶內(nèi)，并及時洗手。環(huán)境清潔和消毒是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應保持環(huán)境的清潔和衛(wèi)生，定期對環(huán)境進行消毒，特別是對高頻接觸的表面，如門把手、電梯按鈕、扶手等，應加強消毒。醫(yī)療器械和物品的清潔和消毒應嚴格按照操作規(guī)程進行，保證其無菌性和安全性。3.2特定病原體的預防措施除了標準預防措施外，對于一些特定的病原體，還應采取相應的預防措施。例如，對于呼吸道傳染病，如流感、新冠肺炎等，應加強通風換氣，保持室內(nèi)空氣流通；對于腸道傳染病，如霍亂、痢疾等，應加強飲食衛(wèi)生管理，做好患者的糞便消毒處理；對于血源性傳染病，如乙肝、丙肝、艾滋病等，應加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告4.1感染監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體種類及耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境微生物污染情況、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、無菌操作執(zhí)行情況等。通過對這些內(nèi)容的監(jiān)測，可以及時發(fā)覺醫(yī)院感染的危險因素，采取有效的防控措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。醫(yī)院感染發(fā)病率是衡量醫(yī)院感染防控工作效果的重要指標之一。醫(yī)院應定期對醫(yī)院感染發(fā)病率進行監(jiān)測和統(tǒng)計，分析感染發(fā)生的原因和規(guī)律，為制定感染防控措施提供依據(jù)。病原體種類及耐藥情況的監(jiān)測對于合理使用抗菌藥物、控制耐藥菌的傳播具有重要意義。醫(yī)院應加強對病原體的檢測和監(jiān)測，及時掌握病原體的種類和耐藥情況，為臨床治療提供參考。醫(yī)院環(huán)境微生物污染情況的監(jiān)測可以了解醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生狀況，及時發(fā)覺環(huán)境中的污染源，采取有效的消毒措施，消除感染隱患。醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和無菌操作執(zhí)行情況的監(jiān)測是保證醫(yī)療操作安全的重要措施。醫(yī)院應加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生和無菌操作的監(jiān)督和檢查，提高醫(yī)務人員的感染防控意識和操作技能。4.2感染報告流程醫(yī)院應建立健全醫(yī)院感染報告制度，明確報告流程和責任。醫(yī)務人員在發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染報告卡，并在規(guī)定的時間內(nèi)上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應及時進行調(diào)查和處理，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)院感染報告卡應包括患者的基本信息、感染診斷、感染部位、感染時間、病原體種類、危險因素等內(nèi)容。報告卡的填寫應準確、完整、及時，不得漏報、謊報、遲報。醫(yī)院感染管理部門在接到報告后，應立即對感染病例進行調(diào)查和評估，了解感染的發(fā)生原因和傳播途徑，采取有效的防控措施，防止感染的擴散。同時應將感染情況及時反饋給臨床科室，指導臨床科室做好感染防控工作。第五章醫(yī)務人員感染防控培訓5.1培訓內(nèi)容醫(yī)務人員感染防控培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控的基本知識、基本技能、法律法規(guī)和職業(yè)道德等。培訓內(nèi)容應根據(jù)醫(yī)務人員的崗位和職責進行有針對性的設計，保證培訓的有效性和實用性。醫(yī)院感染防控的基本知識包括感染的概念、感染的傳播途徑、感染的預防和控制措施等。基本技能包括手衛(wèi)生、個人防護用品的使用、消毒滅菌技術(shù)、無菌操作技術(shù)等。法律法規(guī)包括《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。職業(yè)道德包括醫(yī)務人員的職業(yè)操守、職業(yè)責任和職業(yè)素養(yǎng)等。5.2培訓考核醫(yī)院應建立健全醫(yī)務人員感染防控培訓考核制度，定期對醫(yī)務人員進行培訓考核。培訓考核的方式可以采用理論考試、技能操作考核、現(xiàn)場提問等多種形式，保證醫(yī)務人員能夠熟練掌握感染防控的知識和技能。培訓考核的結(jié)果應與醫(yī)務人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵醫(yī)務人員積極參與感染防控培訓，提高感染防控意識和能力。對于考核不合格的醫(yī)務人員，應進行補考或重新培訓，直至考核合格為止。第六章醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒6.1環(huán)境清潔要求醫(yī)院環(huán)境清潔應遵循以下要求：應制定詳細的環(huán)境清潔計劃，明確清潔的區(qū)域、頻率、方法和責任人。清潔區(qū)域應包括病房、診室、走廊、電梯、廁所等公共區(qū)域以及醫(yī)療器械和設備的表面。清潔人員應接受專業(yè)的培訓，掌握正確的清潔方法和消毒技術(shù)。在清潔過程中，應嚴格按照操作規(guī)程進行，避免交叉污染。再者，應選擇合適的清潔工具和清潔劑。清潔工具應定期清洗和消毒，避免成為污染源。清潔劑應根據(jù)不同的清潔對象和污染程度進行選擇，保證清潔效果。應加強對環(huán)境清潔質(zhì)量的監(jiān)督和檢查。醫(yī)院感染管理部門應定期對環(huán)境清潔情況進行檢查，發(fā)覺問題及時督促整改。6.2消毒方法與管理醫(yī)院環(huán)境消毒應根據(jù)不同的對象和場所選擇合適的消毒方法。常見的消毒方法包括紫外線消毒、化學消毒、高溫消毒等。紫外線消毒適用于空氣和物體表面的消毒，但應注意紫外線的照射強度和時間，以保證消毒效果?；瘜W消毒是醫(yī)院環(huán)境消毒的常用方法，應根據(jù)不同的消毒劑選擇合適的濃度和使用方法。高溫消毒適用于耐高溫的醫(yī)療器械和物品的消毒，如手術(shù)器械、餐具等。在消毒過程中，應嚴格按照消毒劑的使用說明進行配制和使用，避免消毒劑濃度過高或過低影響消毒效果。同時應注意消毒劑的儲存和管理，避免消毒劑過期或變質(zhì)。醫(yī)院感染管理部門應定期對消毒效果進行監(jiān)測和評估，保證消毒工作的質(zhì)量和安全。第七章醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌7.1醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療器械的消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療器械應根據(jù)其用途和危險程度進行分類，選擇合適的消毒滅菌方法。對于高度危險性醫(yī)療器械，如手術(shù)器械、注射器、輸液器等，應采用滅菌方法進行處理。滅菌方法包括壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。對于中度危險性醫(yī)療器械，如喉鏡、胃鏡、體溫計等，應達到中水平以上的消毒效果。消毒方法包括高水平消毒和中水平消毒，如紫外線消毒、化學消毒等。對于低度危險性醫(yī)療器械，如聽診器、血壓計等，應進行清潔和消毒處理。在醫(yī)療器械的消毒滅菌過程中，應嚴格按照操作規(guī)程進行，保證消毒滅菌的效果和安全性。同時應加強對醫(yī)療器械消毒滅菌效果的監(jiān)測，定期進行生物學監(jiān)測和化學監(jiān)測，發(fā)覺問題及時處理。7.2物品消毒滅菌管理醫(yī)院內(nèi)的物品應根據(jù)其性質(zhì)和用途進行分類，選擇合適的消毒滅菌方法。對于無菌物品，如手術(shù)包、敷料包等，應在嚴格的無菌條件下進行包裝和儲存，保證其無菌性。無菌物品的儲存應符合相應的要求，定期進行檢查和更換。對于一般物品，如床單、被罩、衣物等，應進行定期的清洗和消毒。清洗時應選擇合適的清潔劑和洗滌方法，消毒時應根據(jù)物品的材質(zhì)和污染程度選擇合適的消毒方法。對于污染物品，如血液、體液污染的物品等，應先進行消毒處理，然后再進行清洗和消毒。消毒處理應嚴格按照操作規(guī)程進行，保證消毒效果。醫(yī)院應建立健全物品消毒滅菌管理制度，加強對物品消毒滅菌工作的監(jiān)督和檢查，保證物品消毒滅菌的質(zhì)量和安全。第八章醫(yī)院感染爆發(fā)的應急處理8.1應急預案制定醫(yī)院應制定完善的醫(yī)院感染爆發(fā)應急預案，明確應急處置的組織機構(gòu)、職責分工、應急響應程序和處置措施等。應急預案應根據(jù)醫(yī)院的實際情況和可能發(fā)生的感染爆發(fā)情況進行制定，具有針對性和可操作性。應急預案應包括以下內(nèi)容：一是應急組織機構(gòu)的組成和職責，明確各部門在應急處置中的職責和分工。二是應急響應程序，包括疫情的報告、評估、預警和響應等環(huán)節(jié)。三是處置措施，包括患者的救治、隔離、消毒、人員防護等方面的措施。四是物資保障，包括藥品、醫(yī)療器械、防護用品等物資的儲備和調(diào)配。五是培訓和演練，定期組織醫(yī)務人員進行培訓和演練，提高應急處置能力。8.2應急處置流程一旦發(fā)生醫(yī)院感