商業(yè)健康保險概述電子教案

商業(yè)健康保險概述

逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。

——溫家寶關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

（征求意見稿）加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。

商業(yè)健康保險概念健康保險，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人負責賠償?shù)谋ｋU?！队h保險詞典》認為健康保險是一種“對疾病或意外事故導致的人身傷亡提供保障”的保險，是一個較為寬泛的概念?！度松肀ｋU辭典》將健康保險定義為“補償疾病或身體傷殘所致的損失保險”。這里的健康保險是當被保險人身體傷殘、疾病或醫(yī)療費用而遭受損失時，由保險人提供一次性給付或定期給付的各種保險的統(tǒng)稱。包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費用保險以及意外死亡殘廢保險等?！秱敖】当ｋU》一書將健康保險分為疾病保險、失能保險和醫(yī)療保險三大類?！秹垭U、健康保險和年金險原理》一書將健康保險定義為“一種抵御由于被保險人患病、意外傷害和失去工作能力而造成財務(wù)風險的保障方式”。包括兩種形式，一是給予被保險人因治療疾病和傷害而發(fā)生醫(yī)療費用的保障，二是因疾病和傷害而喪失工作能力提供的一種收入補償。美國健康保險學會（HIAA）認為“健康保險是對疾病或意外的經(jīng)濟補償，也指意外傷害和健康保險，或者疾病和意外傷害保險，健康保險覆蓋了許多健康保健費用保險，包括醫(yī)療、意外傷害、外科手術(shù)和牙科等費用保險，健康保險也包括由于疾病或傷害導致的收入損失的保險。”

健康保險管理辦法本辦法所指健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對健康因素導致?lián)p失給付保險金的保險。其中：疾病保險指以發(fā)生約定疾病為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險指以發(fā)生約定醫(yī)療行為為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險主要為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保險保障。失能收入損失保險指以因疾病或意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件的保險。失能收入損失保險主要為被保險人工作能力喪失后一定時期內(nèi)的收入中斷或減少提供保險保障。護理保險指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導致需要護理行為為給付保險金條件的保險。護理保險主要為被保險人的護理需要提供保險保障。商業(yè)健康保險特點和作用1、對個人和家庭2、對企業(yè)和單位作用3、對國家和社會的作用商業(yè)健康保險的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類（二）根據(jù)投保時間長短分類（三）按照保險責任分類1.疾病保險2.醫(yī)療保險3.收入保障(失能)保險（四）根據(jù)損失種類分類（五）根據(jù)給付方式不同分類1.費用型保險2.津貼型保險(定額給付型保險)3.提供服務(wù)型產(chǎn)品健康保險管理辦法第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險指保險期間一年以上，或者保險期間不超過于一年但是提供保證續(xù)保責任的健康保險。短期健康保險指保險期間一年以下（含一年），且不提供保證續(xù)保的健康保險。保證續(xù)保指保險公司按照產(chǎn)品條款約定，允許被保險人在保險期間滿期后無需再次核保即可續(xù)保的責任。第五條醫(yī)療保險包括費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出確定保險金的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險指按照合同約定金額給付保險金的醫(yī)療保險。國外商業(yè)健康保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀國外商業(yè)健康保險發(fā)展趨勢ManagedCareOrganizations(MCOs）健康維護組織(HMOs)優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)專有提供者組織(EPOs)服務(wù)點計劃（POS）老年人醫(yī)療保障窮人醫(yī)療保障保險公司從事健康保險活動應(yīng)當具備以下條件（一）單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；（五）配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；（六）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；（七）保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。第十條保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)加強與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)或健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)或健康管理服務(wù)機構(gòu)進行合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。第十一條保險公司設(shè)定合作醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，約束健康保險被保險人醫(yī)療行為時，應(yīng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療行為的原則，引導被保險人合理使用醫(yī)療資源，節(jié)省被保險人醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。第十二條保險公司應(yīng)尊重健康保險被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得對健康保險被保險人在病患期間設(shè)置超過其當時健康狀況允許范圍的不合理要求作為給付保險金的條件。我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險制度改革激活了商業(yè)健康保險市場需求和擴大了經(jīng)營的空間（二）商業(yè)健康保險需求旺盛，但供給不足（三）健康保險市場競爭悄然興起，焦點集中在職工補充醫(yī)療保險市場和新產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新上我國商業(yè)健康保險的有效供給不足(1).壽險公司對健康類險種的開發(fā)力度欠缺(2).專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營管理人員少(3).經(jīng)營時間短，積累經(jīng)驗少(4).品種少，保障方式單一我國商業(yè)健康保險市場存在的主要問題(一)商業(yè)健康保險市場經(jīng)營的外部環(huán)境不完善，市場缺乏有效的政策和法律支持(二)保險公司還沒有形成一套系統(tǒng)的健康保險經(jīng)營體系(三)健康保險經(jīng)營時間短，缺乏專業(yè)化監(jiān)管的經(jīng)驗我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險保費逐年增加，市場規(guī)模逐漸增大，重要性日益凸現(xiàn)二、商業(yè)健康保險經(jīng)營主體日益增多，市場競爭逐步加劇三、逐步形成專業(yè)化經(jīng)營管理體系四、健康保險風險控制技術(shù)將逐步成熟和廣泛應(yīng)用本章小結(jié)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，商業(yè)健康保險有別于政府法定的社會醫(yī)療保險，它是社會醫(yī)療保險的補充形式，是由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，是對投保人因為疾病或意外導致的經(jīng)濟損失補補償，主要是醫(yī)療費用的補償，也包括由于疾病或傷害導致的收入損失的補償。通常健康保險承保的責任范圍主要包括兩方面：一是由于疾病或意外事故所致的醫(yī)療費用，二是疾病或意外事故所致的收入損失。商業(yè)健康保險對個人與家庭、企業(yè)與單位、社會與國家都有著重要的作用。作為一種重要的保險類型，健康保險有不同于社會醫(yī)療保險和人壽保險的特征。目前，我國的商業(yè)健康保險事業(yè)還十分年輕，還沒有形成專業(yè)化的市場和體系。從的現(xiàn)狀來，其具有以下5個方面的特征：一是健康保險以醫(yī)療保險為主要標志，規(guī)模不大，發(fā)展迅速，二是職工基本醫(yī)療保險體制改革為業(yè)務(wù)發(fā)展提供了廣闊的空間，三是居民對商業(yè)健康保險有著旺盛的需求，但健康保險的現(xiàn)實供給仍顯不足，四是各家壽險公司在健康保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域的競爭正在興起，焦點集中在健康保險產(chǎn)品的開