定點醫(yī)療機構監(jiān)管課件

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

定點醫(yī)療機構服務與監(jiān)管內(nèi)容提要定點醫(yī)療機構與合作醫(yī)療的關系定點醫(yī)療機構監(jiān)管目的、意義定點醫(yī)療機構服務行為管理定點醫(yī)療機構監(jiān)管內(nèi)容、制度與措施定點醫(yī)療機構與合作醫(yī)療的關系新型農(nóng)村合作醫(yī)療與定點醫(yī)療機構構成了醫(yī)療服務市場的需方和供方，兩者相輔相成，互為促進。新農(nóng)合通過提高需方支付能力促進定點醫(yī)療機構的發(fā)展，而定點醫(yī)療機構規(guī)范的服務和嚴格的管理，是新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展的基本保證。新農(nóng)合制度的建立，為定點醫(yī)療機構帶來了持續(xù)不斷的收入和前所未有的發(fā)展機遇定點醫(yī)療機構建設，要滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療服務需求定點醫(yī)療機構管理，要適應新農(nóng)合制度發(fā)展的需要——機遇、責任定點醫(yī)療機構與合作醫(yī)療的關系定點醫(yī)療機構監(jiān)管的目的、意義定點醫(yī)療機構服務行為管理不規(guī)范行為表現(xiàn)形式:藥品使用不合理、不規(guī)范（目錄外、過度、不對癥、不科學配伍用藥）不合理檢查（重復、濫用大型儀器檢查）不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或延長住院天數(shù)順從參合人員不合理需求（變換病種、隨意開藥、掛床住院）定點醫(yī)療機構服務行為管理不規(guī)范行為動機提高復診率提高住院率大處方濫檢查主觀故意增加業(yè)務量和業(yè)務收入目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查增加報酬客觀無知服務條件及設施差謀取利益不規(guī)范行為后果定點醫(yī)療機構監(jiān)管監(jiān)管主體全體社會成員衛(wèi)生行政部門各級人大、政協(xié)定點醫(yī)療機構參合農(nóng)民正式主體組織監(jiān)督重要主體民主監(jiān)督各級各類新聞媒體自我監(jiān)督輿論監(jiān)督監(jiān)管內(nèi)容定點醫(yī)療機構內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎懲、激勵措施定點醫(yī)療機構對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況

用藥的規(guī)范性與合理性檢查、收費的合理性

報銷基本藥物目錄、診療范圍目錄執(zhí)行情況

監(jiān)管內(nèi)容藥品價格、診療項目價格執(zhí)行情況：確定為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的，醫(yī)療服務收費不得超過規(guī)定的政府指導價，藥品價格按照規(guī)定的加成比例執(zhí)行，并不得超過最高零售價。日均住院床日費用、平均處方額、平均住院天數(shù)、平均住院費用等指標，參合與非參合有無顯著不同。監(jiān)管制度與措施建立完善長效監(jiān)管機制——準入退出機制：動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰督導檢查機制：定期督導，暗訪抽查自我約束機制：自我規(guī)范，自我控制責任追究機制：明確責任，嚴查違規(guī)監(jiān)管制度與措施監(jiān)管制度與措施監(jiān)管制度與措施符合條件需要到縣外轉診轉院治療的，由縣級定點醫(yī)療機構開具省衛(wèi)生廳統(tǒng)一格式的轉診、轉院審批表，報縣級新農(nóng)合管理辦公室批準后方可外轉。縣合管辦和縣級定點醫(yī)療機構在辦理轉診手續(xù)時要充分尊重農(nóng)民意愿，不得強行為農(nóng)民指定醫(yī)療機構。

參合農(nóng)民因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉診的，可先住院治療，但應在３個工作日內(nèi)通過電話向所在縣（市、區(qū)）合管辦備案報批。出院后，持所住醫(yī)療機構急診證明或務工、居住證明，回所在縣（市、區(qū)）辦理報銷手續(xù)。轉診轉院管理規(guī)定

轉診轉院管理規(guī)定

新農(nóng)合定點醫(yī)療機構要認真核對參合農(nóng)民的身份證明、合作醫(yī)療證和轉診證明，及時為轉入的參合農(nóng)民辦理住院手續(xù)。發(fā)現(xiàn)病人與所持合作醫(yī)療證身份不符時，應拒絕出具相關證明，并及時通知其所在縣（市、區(qū)）合管辦。對未辦理轉診手續(xù)的參合農(nóng)民，定點醫(yī)療機構應告知其及時補辦轉診手續(xù)。參合農(nóng)民所在縣（市、區(qū)）與轉入醫(yī)療機構簽訂直補協(xié)議的，按照直補協(xié)議約定的轉診及報銷程序辦理。轉診轉院管理規(guī)定落實省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的轉診轉院管理規(guī)定：轉診審批程序統(tǒng)一、審批表統(tǒng)一、報銷所需資料統(tǒng)一；做好宣傳解釋，履行告知義務；以人為本，寬嚴適度，逐步控制；探索建立雙向轉診和分級診療制度。提高參合農(nóng)民實際受益水平7月1日起，統(tǒng)一全省新農(nóng)合診療范圍目錄，適當擴大可報銷范圍。各地不得對目錄進行增補或刪減；將國家基本藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍，試點地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例高于非基本藥物10個百分點；以兒童白血病、先心病為重點，開展提高重大疾病補償水平的試點探索，切實減輕重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔；強化對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，嚴格控制目錄外藥品和診療項目使用比例；總結推廣單病種限價管理、住院總額預付、床日費用控制等支付方式改革措施，促進定點醫(yī)療機構自覺控制費用。省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構服務協(xié)議河南省2010年度省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議省、市級直補：方便農(nóng)民，控制費用，強化責任，防范造假河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務

違規(guī)行為處理規(guī)定（六條禁令）河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務

違規(guī)行為處理規(guī)定（六條禁令）對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的主要領導、分管領導及直接責任人，視情節(jié)輕重，依法給予警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)護人員依據(jù)有關執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點醫(yī)療機構給予警告、通報批評、限期整改，直至取消定點資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關領導責任。觸犯刑律的，移送司法機關依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構職責做什么？為什么做？

相關重要文件《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務違規(guī)行為處理規(guī)定》的通知（豫衛(wèi)發(fā)[2008]號）《關于進一步明確責任加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與監(jiān)督工作通知》（豫衛(wèi)基婦[2008]號）《關于城市醫(yī)療機構做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務有關問題的通知》（豫衛(wèi)基婦[2005]17號）《轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用管理的若干意見的通知》（豫衛(wèi)基婦[2005]30號）

相關重要文件河南省人民政