手術(shù)合并癥記錄制度

手術(shù)合并癥記錄制度1.前言為了確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范手術(shù)過程，減少手術(shù)合并癥的發(fā)生和處理，提高患者的安全性和滿意度，訂立本手術(shù)合并癥記錄制度。2.目的和適用范圍2.1目的本制度的目的是規(guī)范手術(shù)合并癥的記錄和處理流程，確保手術(shù)合并癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄、報(bào)告，以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療和措施，保障患者的安全。2.2適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部手術(shù)科室，涉及全部手術(shù)人員和相關(guān)工作人員。3.定義和原則3.1手術(shù)合并癥手術(shù)合并癥指在手術(shù)過程中或手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)因手術(shù)操作、麻醉過程或麻醉藥物等原因?qū)е碌幕颊卟涣挤磻?yīng)或并發(fā)癥。3.2原則安全第一：患者的安全和利益是首要考慮的原則；及時(shí)報(bào)告：手術(shù)合并癥應(yīng)及時(shí)向相關(guān)人員報(bào)告；樂觀治療：對手術(shù)合并癥應(yīng)盡快采取相應(yīng)治療措施；錄入存檔：手術(shù)合并癥的記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入電子病歷系統(tǒng)，并存檔。4.手術(shù)合并癥記錄流程4.1發(fā)現(xiàn)與記錄4.1.1術(shù)前發(fā)現(xiàn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，包含全面了解患者的病史、體格檢查結(jié)果及相關(guān)輔佑襄助檢查結(jié)果，以推斷患者是否存在高風(fēng)險(xiǎn)因素。對于已知存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)提前做好風(fēng)險(xiǎn)評估，并訂立相應(yīng)的應(yīng)對措施。術(shù)前會診時(shí)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)認(rèn)真聽取會診專家的看法，并在手術(shù)記錄中認(rèn)真記錄會診看法和建議。4.1.2術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)中手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)認(rèn)真察看患者的生命體征和手術(shù)過程中的情況，發(fā)現(xiàn)任何異常情況應(yīng)及時(shí)記錄，并采取相應(yīng)措施處理。在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的手術(shù)合并癥，應(yīng)立刻調(diào)整手術(shù)方案并采取相應(yīng)的治療措施。合并癥發(fā)生后應(yīng)及時(shí)向手術(shù)主刀醫(yī)生和手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員報(bào)告。4.1.3術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在術(shù)后對患者進(jìn)行緊密察看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或其他手術(shù)合并癥。發(fā)現(xiàn)手術(shù)合并癥后，應(yīng)立刻采取相應(yīng)的治療措施，并向相關(guān)人員報(bào)告。4.2報(bào)告與處理4.2.1報(bào)告對象手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員和護(hù)士長報(bào)告手術(shù)合并癥的發(fā)生與處理情況。護(hù)士長應(yīng)將手術(shù)合并癥的情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行報(bào)告，并協(xié)調(diào)相關(guān)部門幫助處理。4.2.2處理措施依據(jù)手術(shù)合并癥的輕重緩急，采取相應(yīng)的治療措施，并及時(shí)記錄在患者的電子病歷中。如手術(shù)合并癥需要進(jìn)行進(jìn)一步處理或轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室或醫(yī)院進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。4.3記錄與存檔4.3.1記錄要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)按規(guī)定格式記錄手術(shù)合并癥的發(fā)生、處理情況，并認(rèn)真描述患者的病情變動、治療過程和預(yù)后情況。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、詳實(shí)、客觀，不得夸大或隱瞞事實(shí)。4.3.2錄入存檔手術(shù)合并癥的記錄應(yīng)及時(shí)錄入電子病歷系統(tǒng)，并在手術(shù)記錄中標(biāo)識手術(shù)合并癥的發(fā)生。對于嚴(yán)重的手術(shù)合并癥，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)資料和病歷存檔，并報(bào)送醫(yī)務(wù)部門備案。5.監(jiān)督與評估5.1監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院設(shè)立手術(shù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對手術(shù)合并癥記錄的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期進(jìn)行內(nèi)部評估。5.2內(nèi)部評估醫(yī)院每年至少進(jìn)行一次對手術(shù)合并癥記錄的內(nèi)部評估，以評估本規(guī)章制度的有效性并提出改進(jìn)看法。6.違規(guī)處理對于不依照本制度要求記錄手術(shù)合并癥或嚴(yán)重違反本制度的人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處理，并追究其在醫(yī)療事故中的責(zé)任。7.改進(jìn)措施依據(jù)內(nèi)部評估結(jié)果和醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院將不絕完善、修改和增補(bǔ)本制度，并及時(shí)向相關(guān)人員進(jìn)行培