醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果免責(zé)協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景社會(huì)的發(fā)展和人們對(duì)美的追求，醫(yī)療美容手術(shù)日益普及。但是醫(yī)療美容手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障患者的合法權(quán)益，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在告知患者醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效果，保證患者在充分知情的情況下做出決策，并明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)過(guò)程中的責(zé)任和義務(wù)，以及在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的免責(zé)范圍和爭(zhēng)議解決方式。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）醫(yī)療美容手術(shù)：指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的不利后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。（3）手術(shù)效果：指患者通過(guò)醫(yī)療美容手術(shù)期望達(dá)到的容貌或身體形態(tài)的改善。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議中的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不影響協(xié)議條款的解釋和理解。（2）本協(xié)議中的條款如有歧義，應(yīng)按照通常的理解進(jìn)行解釋。如仍有爭(zhēng)議，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行解釋。三、雙方信息1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息（1）甲方是一家合法注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有開(kāi)展醫(yī)療美容手術(shù)的資質(zhì)和能力。（2）甲方的地址為_(kāi)___________________，聯(lián)系電話為_(kāi)_______________。2.患者信息（1）乙方自愿選擇在甲方進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)。（2）乙方已充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效果，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。四、醫(yī)療美容服務(wù)內(nèi)容1.手術(shù)項(xiàng)目明細(xì)（1）乙方選擇的醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目為_(kāi)___________________。（2）手術(shù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容包括____________________。2.手術(shù)預(yù)期效果（1）乙方期望通過(guò)手術(shù)達(dá)到的效果為_(kāi)___________________。（2）甲方將根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定合理的手術(shù)方案，盡力實(shí)現(xiàn)乙方的預(yù)期效果。但需要明確的是，手術(shù)效果可能會(huì)受到多種因素的影響，如個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等，甲方無(wú)法保證手術(shù)效果完全符合乙方的期望。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明（1）醫(yī)療美容手術(shù)是一種有創(chuàng)性的治療方法，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)感染、出血、腫脹、疼痛等不良反應(yīng)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)瘢痕形成、色素沉著、感覺(jué)異常等并發(fā)癥。（2）盡管甲方的醫(yī)務(wù)人員會(huì)采取一切合理的措施來(lái)預(yù)防和處理這些風(fēng)險(xiǎn)，但仍不能完全排除其發(fā)生的可能性。2.特定風(fēng)險(xiǎn)列舉（1）如果乙方進(jìn)行的是面部整形手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)面部不對(duì)稱、表情不自然等風(fēng)險(xiǎn)。（2）如果乙方進(jìn)行的是隆胸手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)假體移位、包膜攣縮等風(fēng)險(xiǎn)。（3）如果乙方進(jìn)行的是吸脂手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。六、患者知情與同意1.患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解（1）乙方已認(rèn)真閱讀并理解了本協(xié)議中關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的告知內(nèi)容。（2）乙方清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療美容手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)。2.患者的同意表示（1）乙方自愿選擇在甲方進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)，并同意遵守甲方的術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)和治療方案。（2）乙方同意本協(xié)議中的所有條款，并在下方簽字確認(rèn)。七、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)（1）本次醫(yī)療美容手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_________元。（2）費(fèi)用明細(xì)包括手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：人民幣_(tái)_________元材料費(fèi)：人民幣_(tái)_________元麻醉費(fèi)：人民幣_(tái)_________元護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)_________元其他費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元2.支付方式與時(shí)間（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為定金，計(jì)人民幣_(tái)_________元。（2）剩余費(fèi)用應(yīng)在手術(shù)后______日內(nèi)結(jié)清。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬支付支付八、術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)1.患者的術(shù)前準(zhǔn)備（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行全面的身體檢查，保證身體健康，符合手術(shù)條件。如患有高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，應(yīng)在病情得到控制后再進(jìn)行手術(shù)。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)前停止服用阿司匹林、維生素E等影響血液凝固的藥物。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)前保持皮膚清潔，避免化妝和使用護(hù)膚品。（4）乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求進(jìn)行飲食調(diào)整，避免食用辛辣、刺激性食物。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的術(shù)前安排（1）甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方安排專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行咨詢和評(píng)估，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。（2）甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，保證乙方的身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。（3）甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械和材料，并保證其質(zhì)量和安全性。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方安排好手術(shù)時(shí)間和手術(shù)室，并告知乙方手術(shù)的注意事項(xiàng)和流程。九、手術(shù)過(guò)程與操作1.手術(shù)流程描述（1）乙方應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天按照甲方的要求準(zhǔn)時(shí)到達(dá)醫(yī)院，并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（2）甲方的醫(yī)務(wù)人員會(huì)在手術(shù)前再次核對(duì)乙方的身份和手術(shù)信息，并為乙方進(jìn)行局部麻醉或全身麻醉。（3）手術(shù)過(guò)程中，甲方的醫(yī)務(wù)人員會(huì)按照預(yù)定的手術(shù)方案進(jìn)行操作，保證手術(shù)的安全和有效性。（4）手術(shù)結(jié)束后，甲方的醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)乙方的手術(shù)部位進(jìn)行包扎和處理，并將乙方送回病房進(jìn)行觀察和護(hù)理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的操作規(guī)范（1）甲方的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，嚴(yán)格按照醫(yī)療美容手術(shù)的操作規(guī)范進(jìn)行操作。（2）甲方的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中密切觀察乙方的生命體征和手術(shù)情況，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。（3）甲方的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在手術(shù)后對(duì)手術(shù)器械和材料進(jìn)行妥善處理，保證醫(yī)療環(huán)境的衛(wèi)生和安全。十、術(shù)后護(hù)理與隨訪1.患者的術(shù)后護(hù)理責(zé)任（1）乙方應(yīng)在手術(shù)后按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理，包括保持手術(shù)部位的清潔、干燥，避免碰撞和擠壓手術(shù)部位，按時(shí)服用藥物等。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)后按照甲方的要求進(jìn)行飲食調(diào)整，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進(jìn)傷口愈合。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)后按照甲方的要求進(jìn)行休息和活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪安排（1）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方安排定期的隨訪，了解乙方的恢復(fù)情況，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的處理和指導(dǎo)。（2）隨訪時(shí)間為手術(shù)后______天、______天、______個(gè)月、______個(gè)月，乙方應(yīng)按照甲方的要求準(zhǔn)時(shí)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行隨訪。（3）甲方的醫(yī)務(wù)人員會(huì)在隨訪過(guò)程中對(duì)乙方的手術(shù)部位進(jìn)行檢查，評(píng)估手術(shù)效果，并根據(jù)乙方的恢復(fù)情況調(diào)整護(hù)理和治療方案。十一、效果評(píng)估與爭(zhēng)議解決1.效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)效果的評(píng)估應(yīng)根據(jù)雙方在術(shù)前約定的預(yù)期效果進(jìn)行。（2）評(píng)估時(shí)間為手術(shù)后______個(gè)月，屆時(shí)甲方將組織專業(yè)醫(yī)生對(duì)乙方的手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。（3）評(píng)估結(jié)果將分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)。如果乙方對(duì)評(píng)估結(jié)果不滿意，甲方將根據(jù)具體情況進(jìn)行進(jìn)一步的處理和調(diào)整。2.爭(zhēng)議解決方式（1）本協(xié)議的履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。（2）如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（3）訴訟期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中不涉及爭(zhēng)議的其他條款。十二、免責(zé)條款1.一般免責(zé)范圍（1）因不可抗力因素導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力因素包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等。（2）因乙方自身原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方自身原因包括但不限于不遵守術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，隱瞞病史等。2.特定情形下的免責(zé)（1）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)難以預(yù)見(jiàn)、難以避免的并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行治療。（2）如乙方的手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期，但不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十三、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無(wú)法履行，雙方應(yīng)協(xié)商修改相關(guān)條款。2.協(xié)議終止的情形（1）雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議。（2）乙方完成全部手術(shù)并達(dá)到預(yù)期效果，本協(xié)議自動(dòng)終止。（3）如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并追究乙方的違約責(zé)任。十四、其他條款1.法律適用與管轄權(quán)（1）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。（2）如雙方在本協(xié)議的履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。2.協(xié)議的生效與份數(shù)（