【胸部】冠狀動脈CTA檢查及臨床應(yīng)用課件

冠狀動脈CTA檢查及臨床應(yīng)用有創(chuàng)性檢查：冠狀動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）無創(chuàng)性檢查：心電圖、超聲、核醫(yī)學(xué)、胸部X線

EBCT、MDCT

MRI冠心病的影像學(xué)檢查為什麼冠狀動脈影像學(xué)檢查困難冠狀動脈：形態(tài)細(xì)小行走迂曲隨心跳及呼吸運動設(shè)備要求：很高時間解析度及空間解析度MDCT冠狀動脈CTA檢查的發(fā)展2001-2002年4層、8層MDCT

0.5s/轉(zhuǎn)、層厚1.25-3.00mm

2002-2004年16層MDCT

0.5s/轉(zhuǎn)、層厚1.25-3.00mm

2005年-64層MDCT（里程碑）

0.35s/轉(zhuǎn)、層厚0.5-0.625mm

狹窄≥50%敏感性:93%,特異性:98%

（國內(nèi)安貞醫(yī)院）

2008年-320層CT、雙源CT冠狀動脈CTA的冠心病檢查優(yōu)勢敏感性及特異性高

敏感性85％特異度是90％（國外多中心64排CT）陰性及陽性預(yù)測值高

陰性預(yù)測值96％,陽性預(yù)測值93％,動範(fàn)圍64％-100％。

低到中度預(yù)測風(fēng)險患者可排除冠心病，避免經(jīng)受有創(chuàng)的傳統(tǒng)冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈CTA檢查現(xiàn)狀不同的廠家技術(shù)與成像參數(shù)不盡相同掃描的標(biāo)準(zhǔn)化和個性化掃描技術(shù)人員要求高檢查適應(yīng)證、應(yīng)用價值和限度等的認(rèn)識（放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師有必要加強溝通和經(jīng)驗交流）臨床應(yīng)用專家共識心臟冠狀動脈CT應(yīng)用基本要求冠狀動脈CT檢查對操作者能力培訓(xùn)的基本要求冠狀動脈CT掃描的技術(shù)操作要求冠狀動脈CT檢查適應(yīng)證及臨床應(yīng)用價值和限度心臟冠狀動脈CT檢查適應(yīng)證和禁忌證心臟冠狀動脈CT臨床應(yīng)用價值和限度心臟冠狀動脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

冠狀動脈CTA的禁忌證既往有嚴(yán)重的對比劑過敏反應(yīng)史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等)；嚴(yán)重的腎功能不全。冠狀動脈CTA適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用先天性冠狀動脈發(fā)育異常（開口起源、行走、終止異常）；冠心病診斷、PCI的術(shù)前評估及術(shù)後隨訪；冠狀動脈搭橋的術(shù)前評估及術(shù)後隨訪；非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動脈評價；電牛理射頻消融術(shù)前診斷；心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)的診斷；心肌灌注和心肌活力的評估；左心室功能的評估。先天性冠狀動脈發(fā)育異常先天性冠狀動脈發(fā)育異常CT0308218冠心病診斷CT0287396B冠心病診斷PCI的術(shù)後隨訪搭橋術(shù)前評估搭橋術(shù)後評估搭橋術(shù)後評估搭橋術(shù)後評估非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動脈評價主動脈雙瓣畸形主動脈雙瓣畸形主動脈雙瓣畸形風(fēng)心二窄、左心房血栓肥厚性心肌病，左室流出道梗阻冠狀動脈CT的局限性心律不齊和心律失常以及心率過快時，檢查仍不能確保成功、圖像品質(zhì)仍不能確保滿意。對於冠狀動脈細(xì)小分支血管的顯示和診斷準(zhǔn)確性受限。較多鈣化斑塊和支架內(nèi)管腔的觀察受限。估管腔內(nèi)血流動力學(xué)狀況受限。較高的輻射劑量等。如何能保證冠狀動脈CTA檢查成功？性能優(yōu)異的硬體設(shè)備功能強大的處理軟體操作熟練的技術(shù)人員規(guī)範(fàn)化的操作流程冠狀動脈檢查流程檢查前準(zhǔn)備檢查中的注意事項和技巧檢查後數(shù)據(jù)處理患者的選擇和準(zhǔn)備理想條件：患者心率慢、心律齊，能夠配合屏氣，不能過分肥胖等。應(yīng)盡可能選擇鈣化傾向較低的患者（鈣化影響CCTA管腔狹窄的準(zhǔn)確判斷）

患者的選擇和準(zhǔn)備心率的要求：

64排CT:心率低於70次／min

雙源CT:低於90次／min心律失常：頻發(fā)早搏和房顫者，建議臨床以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像品質(zhì)能夠滿足診斷要求時,建議與患者達(dá)成文字的共識。配合不夠屏氣病人預(yù)約時準(zhǔn)備既往有嚴(yán)重的對比劑過敏反應(yīng)史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等)；嚴(yán)重的腎功能不全。檢查前準(zhǔn)備

一般準(zhǔn)備

1.檢查前禁煙、茶、咖啡，掃描前4小時禁食。

2.掃描前半小時至準(zhǔn)備室，靜坐以穩(wěn)定心率。

3.與病人溝通，向患者解釋操作的全過程，緩解緊張情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

4.建立靜脈通路(將20或18G套管針置於右肘靜脈)。檢查前準(zhǔn)備心率準(zhǔn)備

1.心率穩(wěn)定均齊（70次/分以下）。

2.可事先於心內(nèi)科治療或調(diào)整。

3.HR>70次/分，給予

-受體阻滯劑降低心率(倍他樂克，按1mg/kg體重給藥)；每隔15分鐘測心率一次，待心率降至理想範(fàn)圍進(jìn)行掃描。檢查前準(zhǔn)備對比劑準(zhǔn)備

1.對比劑的選擇：350mgI/ml，370mgI/ml。

2.對比劑的用量：1.0-1.2ml/kg體重。

3.對比劑注射速率：通常使用5ml/sec，按造影劑在12-13秒內(nèi)注入來計算注射流率。

4.雙桶注射針筒：先注射造影劑然後注射鹽水。

5.對比劑注射反應(yīng)的告知。

掃描結(jié)束後囑咐患者大量飲水，充分水化，促進(jìn)對比劑排泄。掃描前的關(guān)鍵準(zhǔn)備環(huán)節(jié)患者位置擺設(shè)ECG導(dǎo)聯(lián)放置屏氣訓(xùn)練

CCTA掃描定位

正位上線：氣管分叉下線：隔下2cm左右線：2cm

側(cè)位前線：胸壁2cm後線：一半椎體FOV：M(320mm)長度：120、128140、160冠脈鈣化積分掃描（CACS）可選程式，是否保留目前有爭議。建議保留：（鈣化積分/定位/呼吸/）掃描後將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站處理

掃描應(yīng)大於所示圖片上下各1釐米的範(fàn)圍，以防患者不能屏氣。冠脈CTA方案掃描技術(shù)：對比劑跟蹤技術(shù)（SureStart

）峰值時間測量程式（TimingBolus）LMA峰值時間1.7個點X2=14（每個點代表一次曝光，每次曝光間隔2秒，故乘以2）2.14+8=22秒（8為掃描前遲時間）3.22+4=26秒延遲時間

冠脈CTA方案掃描技術(shù)選擇及比較後門控（回顧性，Retrospectivegating）前門控（前瞻性，Prospective

gating

）適應(yīng)性門控（Adaptivegating）後門控技術(shù)（回顧性，Retrospectivegating）心電門控下小螺距螺旋掃描，螺距大小決定於患者的心率並隨機架轉(zhuǎn)速變化而改變。特點：在整個心動週期中，球管連續(xù)曝光，數(shù)據(jù)連續(xù)採集，通過回顧性重建可以獲得全心動週期的數(shù)據(jù)。優(yōu)點：可以利用掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行心功能分析。缺點：患者受線量大。

前門控（前瞻性，Prospective

gating

）適用於心率在65bpm以下，並且心率穩(wěn)定，波動在2-3次以下的患者。特點：掃描方式類似於步進(jìn)斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床”。球管只在心動週期固定期相進(jìn)行數(shù)據(jù)採集，在固定期相時間點的前後機器可以自動擴(kuò)展一些曝光時間（padding）。優(yōu)點：曝光劑量?。粓D像為橫斷位斷層圖像因此優(yōu)於後門控掃描的圖像缺點：非全心動週期數(shù)據(jù)，不能進(jìn)行心功能分析。適應(yīng)性門控（Adaptivegating）

在前門控掃描時應(yīng)用的一項技術(shù)。在前門控掃描時，系統(tǒng)即時連續(xù)監(jiān)控R峰，如果在移床過程中系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一個不規(guī)則心跳，系統(tǒng)會中斷掃描，避免採集異常心跳及其後的代償性心跳的數(shù)據(jù)。當(dāng)心電圖恢復(fù)正常時，系統(tǒng)重新啟動掃描?？梢栽诮槊嫔弦?guī)定跳過的最大心跳數(shù)目。320CT的掃描64排CT6-9秒完成心臟掃描320排CT0.35秒完成心臟掃描

能夠一圈完成整個心臟掃描心率曝光控制時間解析度重建模式≤65BPM1beat350msec/2=

175msec66-79BPM2beats175msec/2=88msec80-117BPM3beats175msec/3=58msec>118BPM3to5beats175msec/5=35msec多扇區(qū)重建掃描後圖像數(shù)據(jù)的處理

掃描程式默認(rèn)的後門控重建期相為75%或最佳期相+/收縮、舒張期回顧性門控可以將從0%-99%的期相的圖像全部重建出來。約50%的右冠和10%左右的左冠在45%左右的期相顯示較好。圖像品質(zhì)判斷Ⅰ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均清晰可見，輪廓清楚，邊緣銳利。Ⅱ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均可見，但邊緣輪廓模糊。Ⅲ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA可見，其他分支顯示不清。Ⅳ級圖像：血管主幹或分支出現(xiàn)錯層，管腔不連續(xù)。掃描結(jié)束後對不滿意圖像的處理

多期相數(shù)據(jù)重建心電編輯（心律不齊）

750ms365msX圖像後處理常用的三維後處理方法

MPRCPRMIP

容積重組技術(shù)(VRT)

各種處理方式的優(yōu)勢多平面重組(MPR)

可在冠狀、矢狀、血管的長軸及短軸上觀察管腔內(nèi)外及管壁情況。曲面重組(CPR)“血管探針”技術(shù)，在MPR基礎(chǔ)上，沿迂曲血管腔中心重建圖像，將血管沿長軸拉伸延長，在一幅圖像上展示血管全長。（若血管中心線及管內(nèi)外壁描畫錯誤，容易導(dǎo)致狹窄判斷誤差）各種處理方式的優(yōu)勢最大密度投影(MIP)

一般為薄層MIP(slab-MIP),層厚5mm左右，可以顯示該層厚所有血管資訊。(鈣化會影響血管腔觀察)容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)

能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像。一般用於病變整體外形和相鄰關(guān)係、大血管及橋血管。(不能用於評價血管狹窄)

圖像後處理標(biāo)準(zhǔn)後處理方法：首先通過橫斷面圖像或是VR圖像確定所選時相是否合適，初步觀察冠狀動脈的大致走行及病變，再對可疑病變部位進(jìn)行MIP、MPR及CPR等後處理圖像重組，結(jié)合病變部位的橫斷面，觀察血管狹窄的垂直切面並測量其狹窄。

CPR重組圖像經(jīng)血管中心，直觀顯示管腔情況，但是中心線必須準(zhǔn)確。

VR圖像立體觀察心臟和冠狀動脈外形和心外結(jié)構(gòu)，但是評估狹窄時，不建議使用。

MPR圖像觀察解剖變異和心臟內(nèi)外細(xì)微結(jié)構(gòu)。

最佳的方法是病變部位冠狀動脈長軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VR，以及與橫斷面影像結(jié)合起來進(jìn)行評估。攝片和光碟刻錄推薦攝片的窗位設(shè)置於150.0-350.0HU，窗寬設(shè)置於600.0—900.0HU。一般情況下定為：窗位300.0HU，窗寬800.0HU。因橫斷面圖像過多，建議僅對三維重組圖像和部分有意義的橫斷圖像進(jìn)行攝片。攝片時，建議按以下順序進(jìn)行：左主幹、前降支(包括較粗大的對角支)、迴旋支(包括較粗大的鈍緣支)和右冠狀動脈(包括較粗大的後降支和左心室後支)。盡可能參考和按照常規(guī)冠狀動脈造影體位攝片(主要是CTA三維重組圖像)，由於CT設(shè)備不同，三維重組圖像各有特點，攝片時以最能清晰顯示病變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈CTA報告書寫冠狀動脈CTA對醫(yī)生的要求美國：心血管CT證書委員會或美國醫(yī)學(xué)協(xié)會頒佈的資質(zhì)證書。上崗醫(yī)生要求：正常心臟及冠狀動脈解剖；冠心病的病理生理及其他相關(guān)知識（如冠脈先天發(fā)育異常）；冠狀動脈和心臟平掃和增強的表現(xiàn)；CT的技術(shù)和限度；能夠識別圖像偽影；會使用三維後處理工作站。冠狀動脈CTA報告的格式和內(nèi)容合格冠脈CTA，應(yīng)包括內(nèi)容：

檢查的目的（或適應(yīng)癥）患者臨床資料掃描技術(shù)方法和圖像品質(zhì)評估掃描所見解釋和建議

冠狀動脈CTA報告的格式和內(nèi)容掃描技術(shù)方法和圖像品質(zhì)評估掃描設(shè)備，掃描方法（前瞻性？回顧性？），對比劑劑量等。圖像品質(zhì)的可評估性、各種圖像偽影等。冠狀動脈CTA報告的格式和內(nèi)容報告書寫內(nèi)容（觀察內(nèi)容）

(1)鈣化積分掃描：體現(xiàn)各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分。

(2)冠狀動脈有無解剖變異，如起源異常和走行異常等。心肌橋的描述：不完全型(部分包埋)、淺表型(≤1mm)和深包埋型(≥1mm)。

(3)冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型。冠狀動脈CTA報告的格式和內(nèi)容(4)冠狀動脈各節(jié)段觀察（15節(jié)段；≥2mm血管節(jié)段）冠狀動脈有無擴(kuò)張或動脈瘤（定位和大?。┒鄬用?多種方式）分析各個冠脈節(jié)段；分析病變的解剖結(jié)構(gòu)、組織成分及冠狀動脈的狹窄程度。（注意判斷各種圖像偽影及血管探針技術(shù)管腔、管壁是否準(zhǔn)確，必要時手動測量）

冠狀動脈的解剖專家共識推薦：紐約心臟協(xié)會(NYHA)冠狀動脈節(jié)段定義的15個節(jié)段。

l段(右冠狀動脈近段)：右冠狀動脈開口至第一轉(zhuǎn)折處；

2段(右冠狀動脈中段)：第一轉(zhuǎn)折至第二轉(zhuǎn)折；

3段(右冠狀動脈遠(yuǎn)段)：第二轉(zhuǎn)折至後降支分叉部；

4段(左心室後支或後降支):選擇粗大的一支為4段，另一支為4+段(左心優(yōu)勢冠狀動脈時,4和4+段歸入迴旋支)；

5段(左主幹)；

6段(前降支近段)前降支起始部至第一間隔支；

7段和8段(前降支中段和遠(yuǎn)段)第一間隔支至心尖部均勻分成2段；

9段第一對角支(或中間支)；

10段第二對角支；

11段(迴旋支近段)迴旋支開口至第一鈍緣支;迴旋支主幹的近1/3)；

12段第一鈍緣支(近段發(fā)出的粗大的1支)；

13段第一和第二鈍緣支之間(迴旋支主幹的中段)；

14段第二鈍緣支(選中段發(fā)出的粗大的1支)；

15段迴旋支主幹的遠(yuǎn)段。冠狀動脈CT