【胸部】心臟冠狀動脈解剖與CT診斷課件

心臟冠狀動脈解剖與CT診斷定義心臟的形狀如一倒置的、前後略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位於頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。左右冠狀動脈是升主動脈的第一對分支。

前面觀後面觀左冠狀動脈左冠狀動脈為一短幹，發(fā)自左主動脈竇，經(jīng)肺動脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm後，立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對角支，可為一或兩支。前室間支（前降支）：沿前室間溝下行，繞過心尖至心的膈面與右冠狀動脈的後室間支（後降支）相吻合。沿途發(fā)出：(1)動脈圓錐支，分佈至動脈圓錐；(2)左室前支，分佈於左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分佈於室間隔前2/3

。

旋支：沿冠狀溝左行，發(fā)出左緣支分佈於左室外側(cè)緣；至心後面時發(fā)出較小的分支分佈至左房與左室。

右冠狀動脈右冠狀動脈起自右主動脈竇，經(jīng)肺動脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點附近發(fā)出後降支，即後室間支。

右冠狀動脈沿途發(fā)出：(1)動脈圓錐支，分佈於動脈圓錐，與左冠狀動脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)後室間支（後降支），為右冠狀動脈的終支。

冠狀動脈分段根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動脈分為15段。冠狀動脈與心臟供血關(guān)係右房、右室：由右冠狀動脈供血。左室：其血液供應50%來自於左前降支，主要供應左室前壁和室間隔，30%來自迴旋支，主要供應左室側(cè)壁和後壁，20%來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型)，供應範圍包括左室下壁(膈面)、後壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。冠狀動脈與心臟供血關(guān)係室間隔：前上2/3由前降支供血，後下1/3由後降支供血。傳導系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左後分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左後分支發(fā)生傳導阻滯較少見。左束支主幹由前降支和右冠狀動脈多源供血。64排CT在心髒病變檢查中的應用一、冠脈左右優(yōu)勢的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對冠脈開口變異的診斷四、對冠脈心肌橋的診斷五、對血管變異的診斷六、對冠狀動脈瘤以及冠狀動脈夾層的診斷七、對心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導管冠狀動脈造影暫不願接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評價病變嚴重程度及預後

冠脈左右優(yōu)勢的判斷左、右冠狀動脈分佈的範圍有些差異，根據(jù)冠狀動脈後降支的來源，可分為3種冠狀動脈類型。來源於右冠狀動脈者稱為“右優(yōu)勢型”，中國人約占65.7%。來源於迴旋支者稱為左優(yōu)勢型”，中國人約占5.6%。

左、右冠狀動脈均有後降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國人約占28.7%。右冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型對斑塊的評估能對冠狀動脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進行評估，同時也可以對斑塊的成分進行評估：對於判斷斑塊破裂的危險性很有價值軟斑塊平均CT值20HU纖維斑塊平均CT值84HU鈣化斑塊平均CT值>130HU冠狀動脈斑塊的病理學演變Ⅰ

期：動脈粥樣硬化前期：單核細胞黏附在內(nèi)皮細胞表面並向血管內(nèi)膜遷移。Ⅱ

期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細胞（泡沫細胞）浸潤，一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細胞侵及。Ⅲ

期：細胞外和泡沫細胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細胞的數(shù)量已增加。Ⅳ

期：細胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌細胞在脂核外面形成包膜。穩(wěn)定斑塊

冠狀動脈斑塊的分類不穩(wěn)定斑塊斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合併鈣化甚至全部纖維化。脂核所占斑塊體積超過40％，伴大量的巨噬細胞，斑塊內(nèi)無膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突向管腔。對冠狀動脈斑塊的評估冠狀動脈斑塊的部位、範圍冠狀動脈斑塊的性質(zhì)冠狀動脈病變部位的形態(tài)學改變，包括狹窄程度、重塑情況。冠脈軟斑塊軟斑塊冠脈混合密度斑塊軟斑塊包繞小鈣化灶右冠混合密度斑塊冠脈硬斑塊冠脈開口變異的診斷左冠起源於右冠狀竇

右冠開口於竇外迴旋支缺如並行LM

（LAD及LCX分別起源於左冠竇）對冠脈血管迂曲的診斷對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷心肌橋與壁冠狀動脈冠脈主支絕大部分走行於心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行於心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋。心肌橋下面的血管稱為壁冠狀動脈。前降支明顯狹窄的肌橋?qū)跔顒用}支架的評估無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的形態(tài)或變形程度對冠狀動脈支架的評估支架術(shù)後斷裂支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄對冠狀動脈搭橋術(shù)後的評估心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或用人造血管，一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動