醫(yī)院培訓(xùn)課件：《無創(chuàng)通氣模式選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)》

無創(chuàng)通氣模式選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

常見的通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式S：自主呼吸模式S/T：自主呼吸/時間控制T：時間控制通氣

PAV:成比例輔助通氣AVAPS:平均容量保證壓力支持APCV：輔助壓力控制模式

病人呼吸機(jī)SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlledS(Spontaneous自主呼吸模式)壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人T(Timed時間控制模式)TT病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-CS/T---BiPAP(雙水平氣道正壓)

(Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式)當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人S/T主要特點(diǎn)：允許自主呼吸觸發(fā)有后備頻率，有最低的通氣保證可增加潮氣量S/T參數(shù)設(shè)置：頻率：16～30次/分吸氣時間：0.8～1.2sIPAP上升時間：0.05～0.4s，跟流速相關(guān)IPAP/EPAP：差值(PS)決定潮氣量，EPAP主要影響氧合PCV(壓力控制模式)特點(diǎn)：由呼吸機(jī)（時控）或患者（自主）觸發(fā)的輸送壓力控制的強(qiáng)制呼吸IPAP設(shè)置確定了用于所有呼吸的應(yīng)用壓力頻率和吸氣時間確定了用于所有呼吸的呼吸時控APCV(輔助壓力控制模式)特點(diǎn)：病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機(jī)控CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)特點(diǎn)：在自主呼吸條件下,整個呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓患者完成全部的呼吸功tPCPAP自主的呼吸CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)作用：增加FRC，防止肺泡塌陷改善肺的靜態(tài)順應(yīng)性降低氣道阻力等CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)特點(diǎn)：IPAP=EPAP=CPAP，不增加通氣舒適性好常用設(shè)置：先從4-5cmH2O水平，5-20min內(nèi)逐步增至合適的治療水平一般適用于（自主呼吸穩(wěn)定的“輕癥”患者）I型呼衰OSAS肺水腫CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)呼吸機(jī)輸出氣流的壓力是恒定的常用于OSAS病人，這類病人不需要增加潮氣量CPAP用于上呼吸道梗阻NPPV常用的參數(shù)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）IPAP(吸氣相氣道正壓)

IPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。作用：IPAP值越高表示呼吸機(jī)輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，減少呼吸做功，提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓。TTIPAP大小怎樣調(diào)節(jié)IPAP?原則：IPAP從4-8cmH2O開始調(diào)起，5-20min內(nèi)增至合適的治療水平，IPAP常用范圍8-25cmH2O。當(dāng)IPAP超過25cmH2O時，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用。

怎樣調(diào)節(jié)IPAP?IPAP應(yīng)逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達(dá)到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平：①臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；②通氣和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等。EPAP(呼氣相氣道正壓)EPAP是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。TTEPAP大小EPAP(呼氣相氣道正壓)作用：EPAP相當(dāng)于PEEP具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）采用PEEPi的80%值的EPAP可以對抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者）恰當(dāng)?shù)腅PAP可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）怎樣調(diào)節(jié)EPAP?一般EPAP從4cmH2O開始調(diào)起，EPAP常用范圍4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以達(dá)到4-12cmH2O。EPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣時相對面罩和管路里的CO2清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。一般EPAP達(dá)到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。RR：怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?在T模式（相當(dāng)于壓力控制通氣）下設(shè)定的呼吸頻率是實(shí)際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分。在S/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備的頻率，相當(dāng)于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要，一般建議10-20次/分。

參數(shù)調(diào)整后的理想結(jié)果參數(shù)調(diào)整理想結(jié)果IPAP上調(diào)增加潮氣量：增加通氣,降低PaCO2下調(diào)降低潮氣量：減少通氣，升高PaCO2EPAP上調(diào)增加FRC，增加PaO2，減少潮氣量，對抗內(nèi)源性PEEP下調(diào)減少FRC，減少PaO2，增加潮氣量，F(xiàn)i02上調(diào)增加PaO2，過高的流量可能有鼻或者口部的干燥下調(diào)降低PaO2背景頻率上調(diào)在S/T模式里增加分鐘通氣量，降低PaCO2下調(diào)在S/T模式里降低分鐘通氣量，增加PaCO2PS（雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)的支持壓力）PS壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機(jī)對其幫助的壓力大小同一個病人，PS壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大常規(guī)認(rèn)為PS的數(shù)值一般要大于或等于5cmH2O，睡眠暫停疾病患者例外PS數(shù)值的計(jì)算=IPAP-EPAP舉例：IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPSPS與潮氣量（VT）潮氣量={病人努力+支持壓力（PS）}-（彈性阻力+氣道阻力）

VT=(Effort+PS)-（Rels+Rres）無創(chuàng)呼吸機(jī)的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值，僅做為臨床的參照使用PS=+6PS=+12PS=+97508501000舉例Risetime（壓力上升的時間）定義：

—觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度目的：—提高舒適度—較少呼吸做功RisetimeRisetime（壓力上升的時間）正常壓力--時間曲線一般以2-3檔較合適，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功Risetime（壓力上升的時間）壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功無創(chuàng)通氣中常見的兩類情況PaCO2降低不明顯PaO2持續(xù)不升高PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)嚴(yán)重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查重復(fù)呼吸死腔過大更換鼻面罩PaO2持續(xù)不升的原因及處理原因處理氧合不足適當(dāng)提高EPAP分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強(qiáng)濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥選擇不當(dāng)及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣檢查臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置COPDCOPD合并OSA（重疊綜合征）心源性肺水腫(CPE)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部創(chuàng)傷NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分心源性肺水腫(CPE)首選CPAP模式CPAP6-12cmH2OST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分CPAP的優(yōu)點(diǎn)是無需人機(jī)同步，漏氣時不干擾呼吸機(jī)的工作和不會導(dǎo)致人機(jī)不同步，耐受性好，但輔助通氣的效果較差存在有高碳酸血癥患者胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-15次/分胸部創(chuàng)傷首選CPAP原因：胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致多發(fā)性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷，均可導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥連枷胸對機(jī)體的影響主要是導(dǎo)致胸壁的穩(wěn)定性下降，胸壁反常呼吸運(yùn)動氣道內(nèi)正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負(fù)壓變化幅度，維持胸壁的穩(wěn)定，有利于減輕反常呼吸，可以改善氣促癥狀與氧合功能無創(chuàng)通氣的監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測血氧、血壓、心電呼吸監(jiān)測RR、呼未二氧化碳無創(chuàng)通氣監(jiān)測壓力-時間波形流速-時間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應(yīng)、舒適性、呼吸節(jié)律、深度NPPV的療效判斷NPPV屬于呼吸支持，而不是病因的治療。1.起始治療時的評估：起始治療后1~2h時評價NPPV是否起到輔助通氣的作用：

(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。2.最終治療效果的評估：最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。NPPV的治療時間和撤離NPPV不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，可以暫時停止而接受其他治療，例如霧化吸入或進(jìn)食。NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時間（4~20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間3～6h/次，1～3次/天。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d，2個月后作療效評價。如果有效者，可以長期應(yīng)用。NPPV的撤離目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改善。撒除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少晝間通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3