醫(yī)學(xué)肺結(jié)核醫(yī)學(xué)宣講專題課件

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)宣講教學(xué)目標(biāo)與要求了解：1、結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特征2、肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展3、肺結(jié)核的診斷程序及診斷要點熟悉：1、肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)、2、PPD判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義3、常見抗結(jié)核藥及其不良反應(yīng)。掌握：1、肺結(jié)核的病因、主要傳染途徑。2、肺結(jié)核化學(xué)治療原則3、用藥護(hù)理和健康指導(dǎo)。難點：肺結(jié)核的臨床類型和特點、化療藥物的正確使用及毒副作用。重點：肺結(jié)核病人的主要護(hù)理診斷和預(yù)防肺結(jié)核措施。教學(xué)目標(biāo)與要求結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病肺結(jié)核（Pulmonarytuberculosis）最常見結(jié)核分枝桿菌引起肺部慢性傳染性疾病。[概述]流行病學(xué)結(jié)核病的病原菌1882年德國細(xì)菌學(xué)家Koch證明全球性衛(wèi)生問題是艾滋病高發(fā)區(qū)人群的首要死因世界防治結(jié)核病日3月24日3結(jié)核病流行病學(xué)2007年，據(jù)估計全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病例2007年病例數(shù)排名前五位的國家是：

印度中國印度尼西亞尼日利亞南非200萬130萬53萬46萬46萬在2007年927萬發(fā)病病例總數(shù)中，約有137萬例為艾滋病毒陽性；在艾滋病毒陽性病例中，非洲區(qū)域占79%，東南亞區(qū)域占11%。我國疫情高患病率高耐藥率高死亡率遞降率低農(nóng)村疫情重，青壯年患病大部分病人未發(fā)現(xiàn)[流行病學(xué)][病因與發(fā)病機(jī)制]一般特性分型：人型、牛型、非洲型、鼠型抗酸桿菌培養(yǎng)：不需特殊營養(yǎng)，但生長緩慢，需氧菌抵抗力較強(qiáng)：烈日下曝曬2h，5%-10%來蘇接觸2-12h，70%酒精接觸2min，煮沸5min，焚燒（一）結(jié)核分枝桿菌：[病因與發(fā)病機(jī)制]一般特性菌體成分及其生物活動類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護(hù)菌體蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)原糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān)（一）結(jié)核分枝桿菌：[病因與發(fā)病機(jī)制]一般特性菌體成分及其生物活動耐藥性：原始耐藥繼發(fā)耐藥群種類A群B群C群D群（一）結(jié)核分枝桿菌：[病因與發(fā)病機(jī)制]傳染源主要是排菌的肺TB病人的痰液傳播途徑呼吸道消化道（一）結(jié)核分枝桿菌：（二）感染途徑[病因與發(fā)病機(jī)制]傳染源傳播途徑易感人群人體的自然免疫甚為重要老、幼、免疫力低下者（一）結(jié)核分枝桿菌：（二）感染途徑[病因與發(fā)病機(jī)制]免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)（一）結(jié)核分枝桿菌：（二）感染途徑（三）人體對結(jié)核菌的反應(yīng)性人體免疫力：細(xì)胞免疫為主非特異性免疫力：對任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)：Ⅳ型（遲發(fā)型）4～8w釋放多種水解酶T.B.入侵巨噬細(xì)胞TC趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子巨噬細(xì)胞移動抑制因子

吞噬結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限

再次入侵淋巴素炎癥因子病變擴(kuò)散人體免疫力變態(tài)反應(yīng)初感染與再感染科赫（koch）現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象紅腫、潰瘍、壞死→愈合T.B.局部紅腫潰瘍、經(jīng)久不愈死亡再次（4~6周后）2~3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初

次

10~14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象基本病理變化

㈠滲出充血、水腫、中性粒、單核細(xì)胞滲出見于結(jié)核炎癥早期或病灶惡化時㈡增生結(jié)核結(jié)節(jié)、類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞組成，結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌㈢變質(zhì)

變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈（抵抗力下降，菌量多），滲出、結(jié)節(jié)及組織凝固壞死、干酪壞死病理變化及轉(zhuǎn)歸增生干酪壞死（變質(zhì)）滲出吸收消散纖維化纖維包裹鈣化液化空洞播散淋巴→肺門→縱隔→支氣管→頸靜脈

血道：粟粒TB→

肺、全身支氣管播散消化道直接蔓延胸膜、其它肺葉三種病變同時存在，但以一種病變?yōu)橹骰静∽兒棉D(zhuǎn)←免疫力升高變態(tài)反應(yīng)升高→惡化→→[臨床表現(xiàn)]（一）癥狀：1、全身癥狀（結(jié)核毒性癥狀）發(fā)熱（最常見，多為長期午后低熱）伴乏力、納差、消瘦、盜汗等。2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣促等[臨床表現(xiàn)]（一）癥狀：結(jié)核毒性癥狀＋呼吸系統(tǒng)癥狀（二）體征：肩胛間區(qū)于聞及細(xì)濕羅音（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病血行播散（肺外播散）：結(jié)腦，心包，泌尿生殖系統(tǒng)及骨結(jié)核等[肺結(jié)核分類]

I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核是小兒肺TB的主要類型原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶，引流淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)炎X線啞鈴狀I(lǐng)型（原發(fā)型肺結(jié)核）急性：一次大量菌，免疫力低下

大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性

Ⅱ型（血行播散型肺結(jié)核）：重型

急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎浸潤型肺TB：鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊結(jié)核球：病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm

多為一個，有時多個，多位于肺上葉干酪性肺炎：密度較高，濃密不一空洞性TB纖維空洞性TB：多種性質(zhì)，星星、月亮、垂柳Ⅲ型（繼發(fā)型肺結(jié)核）干酪性肺炎均勻磨玻璃狀空洞性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核晚期類型，重要傳染源毀損肺－－重者因肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，導(dǎo)致肺葉或全肺收縮，肺功能減退，稱之，又稱肺硬變結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核類型（五型）1、I型（原發(fā)型肺結(jié)核）2、Ⅱ型（血行播散型肺結(jié)核）3、Ⅲ型（繼發(fā)型肺結(jié)核）4、Ⅳ型（結(jié)核性胸膜炎）5、Ⅴ型（肺外結(jié)核）[實驗室及其他檢查]（一）結(jié)核菌檢查痰中找到TB菌是確診最特異性方法（“金標(biāo)準(zhǔn)”）痰菌（＋）說明病灶開放性、具傳染性方法：涂片法、痰培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法病人可間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查痰[實驗室及其他檢查]（一）結(jié)核菌檢查（二）影像學(xué)檢查胸部X線為早期診斷重要方法，也是臨床分型的主要依據(jù)[實驗室及其他檢查]（一）結(jié)核菌檢查（二）影像學(xué)檢查（三）結(jié)核菌素試驗（結(jié)素試驗）舊結(jié)素（OT）：是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要含結(jié)核蛋白結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）：純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)結(jié)核菌素試驗1、目的：測定人體是否受過感染的一種方法2、方法：0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72h測皮膚硬結(jié)直徑

硬結(jié)平均直徑＝（橫徑＋縱徑）/2<5mm陰性反應(yīng)（-）5-9mm弱陽性反應(yīng)（+）10-19mm陽性反應(yīng)（++）>20mm/局部水泡與壞死者強(qiáng)陽性反應(yīng)（+++）3、意義：陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗陰性沒感染結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活動性結(jié)核病人也可陰性操作失誤[實驗室及其他檢查]（一）結(jié)核菌檢查（二）影像學(xué)檢查（三）結(jié)核菌素試驗（四）其他檢查1、BloodRT:無異常，嚴(yán)重可有繼發(fā)性貧血，白細(xì)胞降低或類白血病反應(yīng)2、ESR↑，常見活動性，無特異性3、纖支鏡：支內(nèi)膜TB，解除阻塞及活檢等[診斷要點]1、病史：TB接觸史2、臨床表現(xiàn)：結(jié)核毒性癥狀＋呼吸系統(tǒng)癥狀3、胸部X線有TB病灶：早期診斷，臨床分型4、痰檢找到TB菌：確診依據(jù)，考核療效、隨訪病情的指標(biāo)

是否肺結(jié)核

有無活動性分型臨床診斷記錄程序（一）肺TB類型（五型）（二）病變范圍及空洞部位

右側(cè)（上、中、下肺野）無病變用（-）號左側(cè)（上、中、下肺野）空洞用O號（三）痰菌檢查涂、集、培，分別以（+）或（-）表示或注明“無痰”或“未查”（四）治療初治復(fù)治上中（－）舉例：浸潤型肺TB涂（+），初治[治療要點]1、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）2、對癥治療3、手術(shù)治療對控制結(jié)核起決定性作用是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療是控制傳染的唯一有效措施凡是活動性肺TB均需進(jìn)行抗癆治療化療目標(biāo)：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌（一）化療（一）化療1、化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥2、常用抗結(jié)核藥物（1）全殺菌劑——INH和RFP（2）半殺菌劑——SM和PZA（3）抑菌劑——EMB、PAS等殺菌劑半殺菌劑抑菌劑3、化療方案（1）初治方案：強(qiáng)化期2個月/鞏固期4個月,

每日用藥方案或間歇用藥方案（2）復(fù)治方案：根據(jù)藥敏選藥；以上兩種方案（一）化療國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案DOTS（二）對癥治療1、毒性癥狀可隨抗癆治療消退，不需特殊化處理若毒血癥狀嚴(yán)重，可在有效抗癆的同時加用糖皮質(zhì)激素（二）對癥治療1、毒性癥狀2、咯血少量咯血：對癥治療為主（休息、止咳、鎮(zhèn)靜等）中等或大量：（1）絕對臥床休息，患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢（2）配血備用，根據(jù)Hb、Bp可酌情輸血（3）藥物：垂體后葉素（高血壓、冠心病、孕婦忌用）（4）大咯血不止者，支氣管鏡局部止血或手術(shù)切除肺葉、肺段（已很少用）（5）注意觀察窒息先兆現(xiàn)象及窒息現(xiàn)象病例分析患者張××，男性，35歲，午后低熱、乏力、盜汗已月余，伴干咳，少量粘液痰。今晨于吸煙后突然出現(xiàn)刺激性嗆咳，并咯出鮮血約300ml左右，急診而入院。體檢：神清，情緒緊張，消瘦，面色略蒼白，T38.8℃，P100次/分，BP108/70mmHg，R22次/分，心率100次/分，律齊，右上肺鎖骨上、下可聞及細(xì)濕羅音。X線顯示右上肺野中、外帶可見云絮狀陰影，邊緣模糊，其中有約2cm透亮區(qū)。血象：WBC11×109/L，淋巴0.45，中性0.55。血紅蛋白10g/L，ESR72mm/h，痰中找到結(jié)核菌。初步診斷：浸潤型肺結(jié)核痰菌（+），進(jìn)展期伴大咯血上0（-）治療原則：1、一般治療

2、垂體后葉素靜滴

3、給短程化療方案2HRZE/4HR4、配血備用，必要時輸血（1）知識缺乏/與缺乏本病防治知識有關(guān)(或焦慮/與對本病的預(yù)后不了解有關(guān))（2）潛在并在癥:窒息/與大咯血阻塞氣道有關(guān)（3）體溫過高/與結(jié)核菌感染有關(guān)（4）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量/與機(jī)體消耗增加,食欲減退有關(guān)[護(hù)理要點]護(hù)理診斷：知識缺乏預(yù)期結(jié)果：了解結(jié)核病的藥物治療。護(hù)理措施：（1）休息與活動合理休息有效服藥4周以上無傳染性即可恢復(fù)社會生活（2）藥物治療指導(dǎo)介紹藥物治療知識按時服藥，要早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程注意藥物不良反應(yīng)（3）正確留取痰標(biāo)本護(hù)理評價：能堅持合理的化療。[護(hù)理要點]護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)預(yù)期結(jié)果：營養(yǎng)狀況良好護(hù)理措施：（1）制定飲食計劃（2）增進(jìn)食欲（3）監(jiān)測體重護(hù)理評價：患者體重增加。[護(hù)理要點]護(hù)理診斷：潛在并在癥:窒息預(yù)期結(jié)果：不發(fā)生窒息護(hù)理措施：（1）絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助取患側(cè)臥位（2）心理護(hù)理，指導(dǎo)病人將血輕輕咯出，禁屏氣。對極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時給小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑；但對年老體弱、肺功能不全者要慎（3）暫禁食，咯血停止后給少量溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢護(hù)理診斷：潛在并在癥:窒息預(yù)期結(jié)果：不發(fā)生窒息護(hù)理措施：（4）準(zhǔn)備好搶救用物，如吸引器、鼻導(dǎo)管、氧氣、氣管插管、切開包等，并配血備用。（5）做好口腔護(hù)理，及時漱口，擦凈血跡（6）保持大便通暢（7）應(yīng)用垂體后葉素，觀察療效，注意不良反應(yīng)護(hù)理診斷：潛在并在癥:窒息預(yù)期結(jié)果：不發(fā)生窒息護(hù)理措施：（8）遵醫(yī)囑抗癆治療，注意副作用（9）嚴(yán)密觀察有無窒息先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)窒息應(yīng)立即搶救（10）大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等措施.（11）病情監(jiān)測。評價：住院期間無窒息發(fā)生[健康教育]1、肺結(jié)核的預(yù)防控制傳染源（DOT