醫(yī)學難治性高血壓和病因篩查專題課件

難治性高血壓和病因篩查高血壓非同日（一般間隔2周）三次測量SBP140mmHg和/或DBP90mmHg繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5~10%1/15/202522007年遼寧、河北、江蘇地區(qū)高血壓患病率>25%年份年齡高血壓患病率%1959155.11980157.7

4119911512.6

3420021818.8

31中國高血壓人群患病率1/15/20253高血壓三率知曉率治療率控制率199126.317.14.1200230.224.76.1美國2000705934SBP140mmHg和DBP90mmHg1/15/20254中國高血壓負擔2億高血壓患者BP升高至早死150萬人每年300萬人以上死于心血管病每年高血壓醫(yī)藥費400億元1/15/20255%ofPatientswhoseHypertensionisControlledAdaptedfromG.Mancia/L.RuilopeUSA:JNCVI.ArchInternMed1997Canada:Joffresetal.AmJHypertens1997 England:Colhounetal.JHypertens1998France:Chamontinetal.AmJHypertens1998<140/90mmHg<160/95mmHgUSA27England6Canada16France24Finland20.5Germany22.5Spain20Scotland17.5Australia19India9>65yearsMarques-VidalPetal.JHumHypertens19971/15/20256降壓治療的核心目標：

最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的危險降低血壓把總心血管患病率和病死率危險降到最低——《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)治療高血脂、糖尿病等相伴疾病改善生活方式：吸煙、飲食、減重1/15/20257盛德日新博學濟世Cardiol-sis研究：

強化降壓顯著降低左室肥厚發(fā)生率Lancet2009;374:525–533.（SBP<130mmHg)（SBP<140mmHg)1/15/20258HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

強化降壓（SBP<120mmHg）常規(guī)降壓（SBP<140mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新發(fā)布ACCORD試驗結(jié)果強化降壓進一步減少卒中41%ACCORD試驗再次證實，降壓可以減少卒中發(fā)生，強化降壓SBP<120mmHg，獲益更多。NEnglJMed2010;362:1575-851/15/202592007年ESH/ESC《歐洲高血壓治療指南》高血壓治療目標所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下,如患者可以耐受,還應(yīng)降至更低高?；驑O高危患者,目標血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下

①SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg②SBP>160mmHg,DBP<70mmHg③糖尿?、艽x綜合征⑤≥3個心血管危險因素⑥≥1個亞臨床器官損害⑦明確的心血管或腎臟疾病1/15/2025102010年CHEP高血壓治療指南降壓目標：所有患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下糖尿病或CKD患者血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下2010CanadianHypertensionEducationProgram(CHEP)1/15/202511《中國高血壓防治指南》2005年修訂版

2009年基層版降壓目標：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下老年人SBP降至150mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下1/15/202512高血壓達標率

知曉率治療率控制率199126.317.14.1200230.224.76.1美國2000705934SBP140mmHg和DBP90mmHg1/15/202513ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化1/15/202514注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑。F：固定復方制劑

確診高血壓BP160/100mmHgBP160/100mmHg可再加入其它降壓藥，如可樂定等（連用3種藥物2周血壓仍

140/90mmHg診斷為難治性高血壓）CADBC+AA+DC+BFC+AA+DC+BC+DA+D+αC+A+BC+D+AA+D+αC+A+BC+A+DF高血壓聯(lián)合治療選用流程參考圖C+D1/15/202515高血壓病因402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原發(fā)性高血壓69%原醛19%腎血管性4%嗜鉻5%腎實質(zhì)性1%庫欣2%1/15/202516原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特征

中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳高血壓合并低血鉀，尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀安體舒通治療有效1/15/202517原醛癥的患病率原醛癥的患病率所有高血壓人群中5-13％在難治性高血壓人群中20％使用ARR（醛固酮/腎素活性比值）作為篩選:2億中國高血壓患者2千萬？原醛癥10％？1/15/202518難治性高血壓人群篩查原發(fā)性醛固酮增多癥中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會1/15/202519一、研究題目：中國難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學研究二、研究目的：調(diào)查中國難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率和臨床特點三、研究對象：年齡在18～65歲之間的難治性高血壓患者*難治性高血壓定義：聯(lián)合使用3種或3種以上不同種類降壓藥物治療至少2周，血壓仍大于140/90mmHg四、研究設(shè)計：橫斷面、多中心研究病例數(shù)：1萬例方案摘要1/15/202520使用ARR（醛固酮/腎素活性比值）進行篩查試驗使用生理鹽水試驗（NS2000mL4小時輸注）之后的醛固酮水平確診。使用的篩查和確診方法是目前臨床上最為常用的診斷流程。方案簡介1/15/202521高血壓人群是慢性疾病中龐大的人群原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）在高血壓中所占的比例較大，是內(nèi)分泌中最常見的繼發(fā)性高血壓。在多藥聯(lián)合治療的狀態(tài)下進行原醛的篩查是非常有意義。保證基礎(chǔ)內(nèi)分泌疾病的發(fā)展與進步，跟上國際水平。意義1/15/202522排除標準已明確診斷的繼發(fā)性高血壓患者。腎功能不全的患者（Cr＞正常上限2倍）。有肝硬化病史的患者。目前正在使用糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)疾病的患者。心功能不全的患者（NYHA心功能分級3級及3級以上或者EF<50%）。近6個月有腦卒中及急性心梗發(fā)作的患者。妊娠期患者、哺乳期患者。入選標準18至65歲患者已明確診斷的高血壓患者?？诜幬镏委?，三藥聯(lián)合使用劑量穩(wěn)定2周以上1/15/202523門診篩查，年齡18—65歲的難治性高血壓患者問卷調(diào)查，常規(guī)生化檢查收集標本送中心實驗室統(tǒng)一檢測腎素、醛固酮，計算ARRARR返回各單位，ARR大于20行生理鹽水實驗生理鹽水試驗標本送中心實驗室統(tǒng)一檢測生理鹽水抑制試驗滴后血清醛固酮大于7.5ng/dl，原醛診斷成立流程確定入組，停用利尿劑1/15/202524專人負責，專人管理以各醫(yī)院內(nèi)分泌科為主要陣地，兼顧心內(nèi)科，充分挖掘心內(nèi)科、高血壓科的潛力。門診與病房并重。舉全科之力，不放過任何一個病人，及時增加藥物種類。可預約登記，每周指定日期抽血。后勤儲備要跟上（如CRF表，卡片，采血管，凍存管等）。保證冷鏈運輸。經(jīng)驗1/15/2025251上海地區(qū)收集病人700余人。2建立并熟悉了一套流程。3初步的調(diào)查結(jié)果已取得的進展1/15/202526初步調(diào)查結(jié)果門診篩查，年齡18—65歲的難治性高血壓患者知情同意書，問卷，常規(guī)生化及ARR篩查實驗收集標本送中心實驗室統(tǒng)一檢測ARR返回各中心，ARR大于20行生理鹽水實驗生理鹽水標本送中心實驗室統(tǒng)一檢測NS試驗滴后血清醛固酮大于5ng/dl，原醛診斷成立篩查總?cè)藬?shù)：890ARR大于20的人數(shù)：126ARR已出結(jié)果總?cè)藬?shù)：593生理鹽水結(jié)果總?cè)藬?shù)：99確診人數(shù)：30入選總?cè)藬?shù)：750低腎素性高血壓的發(fā)生率在21.2%，原醛的發(fā)生率在5%1/15/202527必須保證每個病人只有一個編號，即CRF表編號與血樣號是一致的。紫色分離血漿管在采血后至保存到負80度冰箱前，即運送，離心和分裝過程都保持低于4度環(huán)境。入選標準要嚴格執(zhí)行，保證質(zhì)量。

不足三藥或服三藥但血壓控制良好者排除。年齡>65歲者排除用藥情況指現(xiàn)用藥，曾服三藥而現(xiàn)在不足者排除。

注意鹽水試驗禁忌癥，保證安全。近6個月有腦卒中發(fā)生者排除。

心功能或腎功能過差者不宜做；

血壓過高或血鉀<3.0mmol/L不宜做。ARR試驗及鹽水試驗當天無需停服降壓藥（利尿劑除外）。操作流程中的注意事項1/15/202528全國開展的難點觀念不統(tǒng)一：加強宣傳，防治高血壓的