調(diào)脂治療：難治病例的藥物干預

調(diào)脂治療：難治病例的藥物干預

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省心血管病研究所陳魯原內(nèi)容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療例1門診病歷號：488367就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時，ECG胸前導聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實驗室檢查：

TC4.5mmol/L,TG2.26mmolL,HDL-C1.9mmol/L,LDL-C3.6mmol/L

血糖正常

ALT79IU/L,CK250IU/L規(guī)范化治療問題例1討論

該患者最合理的處理措施是下列哪項？

A.立即收入院，行冠脈造影必要時介入治療B.立即給予抗心絞痛藥物和他汀類,擇期入院

例1討論

該患者降脂治療首先考慮哪項達標

A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-C

CMLDLVLDLHDL例1討論

開始降脂治療前，該患者最需要補充下列哪些化驗指標？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例1討論該患者起始的降脂藥物？

A.他汀＋貝特B.煙酸C.貝特類D.較大劑量他汀

臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常冠心病降低LDL-C為首要目標

目標值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂藥為他汀類,應(yīng)使用較大劑量調(diào)脂治療中安全指標的監(jiān)測服藥后幾周時應(yīng)復查血脂及安全指標?2周2--4周4--6周4--8周例1討論調(diào)脂治療中安全指標的監(jiān)測ALT>正常上限幾倍時應(yīng)減量或停藥?2倍3倍5倍CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥?3倍5倍10倍該病人谷丙轉(zhuǎn)氨酶高是否可服用他汀類？

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶其中之一，超過正常高值3倍，不宜開始服他汀。調(diào)脂治療中血脂與安全指標的監(jiān)測(續(xù))服調(diào)脂藥前和服藥后4－8周時應(yīng)復查血脂及安全指標：

血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C

安全指標查ALT、CKALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥若有異常監(jiān)測指標，應(yīng)定期復查，追蹤到恢復正常為止。

如何處理他汀導致的ALT升高ALT稍增高:

續(xù)服他汀，再測ALTALT輕度增高（＜５倍）:

減量，再測ALTALT明顯增高（＞５倍）:

停藥，測ＡＬＴ直至正常 ALT升高常見于早期，治療后復測一次（若正常）已足藥物治療的劑量問題初始治療應(yīng)該用多大劑量治療？（Lipitor）20mg40mg60mg80mg立普妥80mg的安全性在各研究中均得到證實

AVERTMIRACLREVEASALPROVE-ITTNT是否適用于亞洲人？安全性？經(jīng)濟效益？急性冠脈綜合征

如基線LDL-C水平低，用標準劑量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可達到<70mg/dL

如基線LDL-C水平較高,用較高劑量他汀，或他汀與依澤替麥或膽酸隔置劑或煙酸合用選用藥物時，除考慮療效外,還應(yīng)考慮對該病人的安全性藥物治療的劑量問題達標后的劑量

Lipitor減量？改為中成藥維持?達標后停藥？換用作用較弱的他汀

如何根據(jù)LDL-C調(diào)整舒降之的劑量LDL-C>100mg/dL舒降之40mg2個月后復查LDL-CLDL-C<80mg/dL改舒降之20mg2個月后復查LDL-CLDL-C<60mg/dL停藥2個月后復查LDL-CNeedtodiscuss內(nèi)容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療住院病歷號：488599住院日期：03－06－06病史摘要：

高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一個月前查體時血糖、肝腎功能正常，血脂不詳。診斷：冠心病AMI（下壁）例21.您認為，該病人應(yīng)在AMI發(fā)病多長時間查血脂?

A.24小時內(nèi)B.48小時內(nèi)C.72小時內(nèi)D.一周內(nèi)E.出院前例2討論

該病人入院后，在未知血脂測定結(jié)果時，是否可以先服用他汀類藥物？

A.可以B.不可以C.不確定

例2討論該患者在心肌梗死后第3天血脂:

TC3.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,

LDL2.3mmol/L,

是否代表基線血脂水平?選用的降脂藥物應(yīng)是什么?

A.代表,可用貝特類

B.代表,可用他汀類

C.不代表,可用貝特類

D.不代表,可用他汀類例2討論心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化ACS病人的反應(yīng)和非急性期病人不一樣RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達50％何時開始服調(diào)脂藥ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等例2討論LDL-C小于100mg/dL是否應(yīng)用他汀類藥物？一般調(diào)脂治療與強化調(diào)脂治療

一般調(diào)脂治療目標：

LDL-C<100mg/dL

降低LDL-C30%～40%(使用他汀類的經(jīng)典劑量)強化調(diào)脂治療目標：

LDL-C<70mg/dL

或降低50-55%以上(使用他汀類的大劑量)

基線水平

LDL-C

<2.6mmol/L

2.6<3.4

3.4

所有患者風險降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4風險比值及95%CIHSP--基線LDL-C<2.6mmol/L也能從進一步的降脂治療中獲益

辛伐他汀 安慰劑

更好 更好PROVEIT結(jié)果：

主要終點事件發(fā)生率立普妥組比普伐他汀組

降低了16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.49％LDL62mg/dL051015202530354045507年期間發(fā)生心梗

事件數(shù)

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1,373 n=1,059P<0.001P<0.0014%19%20%45%一級預防二級預防冠心病等危癥冠心?。悄虿』颊叩闹委熓欠癫灰粯?？*這些患者并無心梗病史HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234II型糖尿病患者心血管疾病死亡率

(EastWestStudy)

無CHD病史*CHD/心梗

無CHD病史*CHD/心梗

需要強化降脂的人群：

ATPIII補充報告指出的“極高?！比巳?/p>

極高危(Veryhighrisk)

存在確立的心血管病，加以

(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征

OptionalTreatmentGoal:LDL-C<70mg/dLNCEPReport.Circulation.2004:110;227-39不同他汀類藥物降低LDL-C的作用AMeta-analysisof164TrialsLawMRetal.BMJ.2003;326:1423-1427.絕對下降*(mg/dL)和(降低幅度％?)他汀藥物10mg/d20mg/d40mg/d80mg/dAtorvastatin69(37)80(43)91(49)102(55)Fluvastatin29(15)39(21)50(27)

61(33)Lovastatin?39(21)54(29)68(37)83(45)Pravastatin37(20)45(24)53(29)

62(33)Rosuvastatin§80(43)90(48)99(53)108(58)Simvastatin51(27)60(32)69(37)

78(42)?Maximumdoseof80mg/dadministeredastwo40-mgtablets.§NotFDAapprovedat80mg/d.

對于ACS，LDL-C是否越低越好？TIMI22亞組:總死亡率或主要CV事件降低除LDL-C>125外,其他組P值均無顯著差異年齡>65年齡<65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病無糖尿病

2年事件發(fā)生率

RR 強化降脂組 一般降脂組

13.7% 23.0% 26.2% 24.8% 20.3% 27.0% 19.1% 28.8% 34.6% 16.1% 21.0% 24.6%

4.2% 28.1% 29.5% 21.2% 20.1% 25.0%

4.8% 27.5% 28.9% 20.8% 20.6% 25.5%21.4% 21.7%26.7%

11.2%23.1%26.0%34.1% 20.1%28.2%

7.0% 23.5%25.6%以往使用他汀已往未使用他汀強化降脂組優(yōu)一般降脂組優(yōu)

LDL-C<125LDL-C>125pi=0.02HDL-C<40HDL-C>40TIMI22研究結(jié)果

目標病人群106mg/dLLDL-C水平ACS病人

125>65years77%的ACS病人23%ACS病人高劑量治療更好23％ACS病人標準劑量與高劑量降脂治療2組無統(tǒng)計學差異77％ACS病人3.72.92.21.71.31.040

70 100 130 160190冠心病相對危險LDL-C(mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心病相對危險下降30%...GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239當LDL-C在40mg/dL，相對危險是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相對危險會否小于1.0？HPSenrolledhigh-riskprimary-andsecondary-preventionpatients.HPS.Lancet.2002;360:7.Downs.JAMA.1998;279:1615.LIPID.NEnglJMed.1998;339:1349.Sacks.NEnglJMed.

1996;335:1001.4S.Lancet.1995;345:1274.Shepherd.NEnglJMed.1995;333:1301.

他汀研究中CHD事件和LDL-C結(jié)果的關(guān)系%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2級預防1級預防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+

strokeCHDonlyPI=placeboRx=treatment7050

AtoZ:PrimarycompositeendpointDeLemosJetal.JAMA2004EndpointPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mg/simvastatin80mg(%)PPrimarycompositeendpointofcardiovasculardeath,MI,readmissionforACS,orstroke16.714.40.14AtoZ:Safetyprofile

SideeffectPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mgsimvastatin80mg(%)DiscontinuedstudyforASTor

ALT>3Xupperlimitofnormal0.40.9Discontinuedstudydrugformuscle-relatedadverseevent1.51.8Myopathy(creatinekinase>3Xupperlimitofnormal)0.040.4(n=9;allonsimvastatin80mg)Rhabdomyolysis(CK>10

000units/L)--3of9myopathycasesDeLemosJetal.JAMA2004

醫(yī)生使用他汀種類與劑量

中國血脂異常規(guī)范化治療臨床醫(yī)師調(diào)查（2003年）

010203040506070辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg40mg

百分比

該病人用他汀類治療6周后復查，主訴雙小腿乏力，CPK為446U/L?？紤]：肌病肌炎

應(yīng)該如何處理？他汀與肌病:?；煜母拍罴〔?指所有的肌肉問題,并非只與他汀有關(guān)肌痛:指肌肉痛.他汀可引起無痛性肌病肌炎：肌肉活檢證實的肌肉炎癥橫紋肌溶解：因嚴重肌炎導致肌肉降解產(chǎn)生大量肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。肌病常見三大癥狀：

乏力、肌痛、不靈活

如何處理他汀類導致的肌病:癥狀輕,CPK正?；蛏栽龈?續(xù)服藥，不減量CPK升高但＜５倍減量CPK升高＞＝５倍；停藥癥狀較重CPK無明顯升高：原大劑量減量 原小劑量停藥內(nèi)容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療例3合理的治療方案是:

A.他汀+貝特類B.他汀+煙酸 C.樹脂+貝特類D.煙酸+樹脂例3討論

聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項?

A.兩藥都從小劑量開始B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀D.醫(yī)生的個體化治療經(jīng)驗

（如兩藥隔天一次，叉開服用）關(guān)于調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用進行聯(lián)合用藥應(yīng)慎重，宜考慮療效與風險必須聯(lián)合用藥時，應(yīng)從較小劑量開始，縝密觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測安全指標（CK、ALT）ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即應(yīng)考慮減量或停藥內(nèi)容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療

病史摘要：男，88歲?！靶貝?，頭暈，面色蒼白2小時”急診入院既往有冠心病，高血壓病體格檢查：血壓150/90mmHg，心界不大，心音低鈍,心率60次/分，律齊心電圖：竇性心動過緩

V1-V4ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM

例4血脂檢查結(jié)果生化檢查：

總膽固醇3.09mmol/L

甘油三酯1.31mmol/L

高密度脂蛋白1.27mmol/L

低密度脂蛋白