crt治療：電學失同步與機械學失同步之爭-夏云龍

CRT治療：電學失同步與機械學失同步之爭大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院夏云龍Campus1Campus2Campus3CRT研究的時代變遷早期研究結(jié)果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高運動耐量和生活質(zhì)量中期研究結(jié)果表明CRT可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低死亡率近期研究主要集中在擴大CRT適應證： 輕微或無癥狀患者 心房顫動 窄QRS波時限中-重度心衰患者 普通起搏治療升級……CRT治療的焦點心電激動機械活動心臟同步力和血流MV反流心臟功能運動能力生活質(zhì)量HF住院 死亡情況nonresponderresynchronyAtrioventricularInterventricularIntraventricular30%如何提高CRT的療效？——電學or機械學同步?從指南看CRT植入適應證2002年ACC/AHA/NASPE的CRT適應證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級IIIIV級伴有心室內(nèi)傳導阻滯，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%2005年ESC的CRT適應證(I類)射血分數(shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級）時可接受心臟再同步化雙心室起搏治療2005年ACC/AHA的CRT適應證(I類)符合以下條件患者應該得到CRT，除非禁忌LVEF<=35%竇性節(jié)律盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀心臟不同步目前QRS波群>0.12秒2006年CSPE關于CRT適應證(I類)符合以下條件的患者應該得到CRT，除非有禁忌擴張性心肌病或缺血性心肌病竇性節(jié)律標準抗HF藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級左室射血分數(shù)≤35%左室舒張末內(nèi)徑≥55mm目前QRS波群>0.12秒2007年ESC的適應證(IIa)盡管進行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHAIII-IVLVEF≤35%LVEDD>55mm竇性節(jié)律寬QRS波(≥120ms)2008年ACC/AHA/HRS適應證(I類)最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律者目前關于CRT的適應證的共識對于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為I類適應證QRS波群的寬度與死亡率

LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍與QRS波時限<150ms的患者相比，QRS波時限≥150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3％vs.9.5％)InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HFQRS波增寬在CRT治療評價中的意義已被證實并非所有的QRS波增寬都有意義！RBBB患者CRT應答比例明顯降低WohkluA,etal.HeartRhythm2009;6(10)ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滯患者CRT應答比例增高ChandraR,etal.Clin.Cardiol.2010;33(2):89–93RBBB合并左半支阻滯患者CRT應答比例增高入選標準最佳藥物治療基礎上NYHA心功能分級III級LVEF≤35％QRS時限<130ms且有超聲證實的機械收縮不同步滿足下述任一項不同步指標：

SPWMD(間隔-后壁運動時間差)≥130ms或IVD（室間運動延遲）≥65msTs（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁）≥65ms

研究終點

一級終點：運動耐量（峰值耗氧量）的改善二級終點：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

窄QRS患者的CRT治療研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差異（46%

Vs41%，p=0.63）亞組分析

QRS時間≥120ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時間＜120ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加

RethinQ研究結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

寬QRS波心衰患者約有30%～40%不存在左室內(nèi)不同步，而QRS波不寬的患者約有1/3存在心臟機械不同步。糾正機械不同步是CRT治療的目標!!!電學同步可以預測機械學同步嗎？心臟失同步分為心電失同步和機械失同步心臟除了耦聯(lián)和脫耦聯(lián)外，還存在著電與機械活動的延遲耦聯(lián)正常時．電與機械活動有序的耦聯(lián)，電活動在前，機械活動緊跟其后，兩者間的耦聯(lián)間期為40～60ms。延遲耦聯(lián)是指病態(tài)心肌電和機械活動的耦聯(lián)間期超過了60ms，因而心肌各部分電活動可能處于同步狀態(tài)，除極形成的QRS波時限正常，但延遲耦聯(lián)的機械活動可能病理性延遲，引起階段不同心肌的收縮延遲和不同步。ChungE,etal.Circulation.2008;117:2608PROSPECT研究入選標準（498例）最佳藥物治療基礎上NYHA心功能分級III級及以下LVEF≤35％QRS時限〉130ms

ChungetalCirculation2008;117:2608研究終點

臨床終點：生活質(zhì)量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分級超聲終點：LVESV降低15%觀察指標普通超聲SPWMD（室間隔后壁運動時間）大于130msIVMD（室間機械延遲時間）大于40msLPET（左室射血前時間）大于140msLLWC（左室側(cè)壁收縮（任何重疊））LVET/RR（左室充盈時間站心動周期的比例）小于40%

PROSPECT研究觀察指標組織多普勒超聲Ts(L-S)（左室基部室間隔和側(cè)壁收縮達峰時間差）大于60msTs-SD（收縮達峰時間標準差）大于32msPVD（峰速差）大于110msDLC（長軸（縱向）延遲）不下于2個節(jié)段TD（達峰時間最大差）TS-peak（中段快速射血時間）Ts-onset（中段收縮達峰時間）

PROSPECT研究PROSPECT研究結(jié)論用來評價心室非同步的超聲指標不能預測CRT的預后目前臨床標準包括心電圖是篩選CRT患者的標準

提示

超聲評價的左室運動異常不是CRT應答與否的預測因子

PROSPECT亞組分析vanBommelRJ,etal.EurHeartJ.2009;30:2470心衰病因：是否缺血性更為顯著的機械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）斑點追蹤顯像ShiH,etal.IntJCardiovascImaging.2009;25:677400ms420ms280ms450ms影像學評價左室壁運動異常評價內(nèi)容收縮活動減弱左室是否存在瘢痕或梗死心?。ㄖ鲃舆\動或被動運動）左室壁有無機械不同步評價方法超聲心動圖磁共振成像核素顯像其他影像學評價方法MRI評價瘢痕心肌A：側(cè)壁、下壁以及間隔的透壁性瘢痕B：心內(nèi)膜下瘢痕形成（下壁）BaxJJ,etal.JAmCollCardiol,2009;53:1933BleekerE，etal.Circulation2006;113;969后側(cè)壁的透壁性瘢痕組織以及基礎狀態(tài)下左室不同步對CRT療效的影響YpenburgC,etal.AmJCardiol2007;99:657SPECT評價心肌瘢痕缺血性心衰的患者中，總體瘢痕負荷越多、瘢痕心肌節(jié)段越多、左室電極附近瘢痕密度越高，則CRT的療效越差。AdelsteinEC.AmHeartJ.2007;153:105-12BaxJJ,etal.JAmCollCardiol,2009;53:1933綜合評價：最晚激動位置(斑點追蹤)心肌瘢痕位置（MRI）靜脈解剖重建（CT）SandersonJEetal.JAmCollCardiol.2009;53:1960小結(jié)QRS波時限是目前選擇CRT候選患者唯一有充分循證醫(yī)學證據(jù)的指標；但