終末期心臟病的外科治療-王春生-課件幻燈

王春生復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所復(fù)旦大學(xué)器官移植中心終末期心臟病的外科治療大連2009.08AHA心力衰竭D級預(yù)期壽命<6月常規(guī)治療難以控制的心衰－輔助治療終末期心臟病定義、發(fā)病率AHA心力衰竭分級據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，在全部人群中，心臟病是占據(jù)第3位的的死因，達90.7/10萬

（衛(wèi)生部，2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況公報)“中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查”顯示，心衰患病率0.9%，目前35-74歲成年人中約有400萬心衰患者。終末期心臟病定義、發(fā)病率終末期心臟病的治療方案心臟移植歷史背景

Dr.Barnard首例心臟移植病人國外心臟移植概況參照Minnesota,UCLA,Stanford&JHeartLungTransplant2006國外心臟移植概況全世界歷年心臟移植數(shù)目JHeartLungTransplant2006;25:869-79歐洲最長存活：25年6月（2005.8.2死亡英國）目前存活：27年美國Stanford大學(xué)完成。年齡最大的心臟移植：81歲加拿大Alberta

大學(xué)完成年齡最小的心臟移植：生后3小時（仍存活）

LomaLinda大學(xué)完成。國外心臟移植概況國外心臟移植的里程碑：中國心臟移植背景中國第一例心臟移植病人中國心臟移植背景中國心臟移植概況中國心臟移植分布陜西武警總院26例第四軍醫(yī)大西京醫(yī)院33例哈爾濱醫(yī)大二院30例阜外醫(yī)院125例安貞醫(yī)院74例上海中山醫(yī)院243例福建125例中國（大陸）心臟移植數(shù)目上海中山醫(yī)院心臟移植心臟移植的關(guān)鍵因素中國心臟移植受體病因分布國外心臟移植受體病因分布JHeartLungTransplant2003;22:610-72.移植受體的選擇－適應(yīng)癥不可逆性肺動脈高壓(肺血管阻力>8Wood單位)。存在高滴度淋巴細胞毒抗體，PRA>20%(Panelreactiveantibody)、淋巴細胞混合培養(yǎng)陽性?；顒有愿腥?。心臟之外的惡性腫瘤。其他臟器功能衰竭。艾滋病患者或HIV病毒攜帶者。精神疾病患者。

移植受體的選擇－禁忌癥移植受體的選擇－缺血性心臟病1、擴張型心肌病，反復(fù)發(fā)作心衰，室性心律失常，左室血栓，LVEF<0.20，首選心臟移植。2、肥厚性心肌病。3、限制性心肌病。4、其它：藥物性心肌病、圍生期心肌病、肌營養(yǎng)不良性心肌病等。移植受體的選擇－特發(fā)性心肌病移植受體的選擇－先天性心臟病右位心心臟移植移植受體的選擇－注意事項

移植受體的選擇－注意事項

肝、腎功能及腹水患者。胰島素依賴糖尿病。活動性潰瘍。移植受體的選擇－注意事項供心的選擇供心獲取器官保存供心獲取器官保存供心獲取器官保存4℃UW液1000ml灌洗加冰屑保存。

供心保存器官保存器官保存缺血8小時細胞器形態(tài)正常

缺血10小時，線粒體腫脹心肌缺血12小時，肌絲融解缺血14小時，線粒體空泡化

器官保存標準法：易掌握，療效好，小兒或復(fù)雜先心或雙上腔靜脈者必用。雙腔法（雙腔靜脈法）：遠期療效好，國際流行。全心法（全心臟移植）：對惡性腫瘤可能有意義。吻合方式

標準法雙腔靜脈法手術(shù)操作易掌握難吻合時間相對短長取心技術(shù)要求低高心功能恢復(fù)慢快并發(fā)癥三尖瓣返流、心律失常－多少切除病心：供心修剪：左房吻合2.左房吻合3.右房吻合4、肺動脈吻合5、主動脈吻合6、吻合完畢切除病心后下腔靜脈及上腔靜脈的吻合（代替右房的吻合）左房、肺動脈、主動脈的吻合與標準法相同。左房吻合：左上、下肺靜脈和右上、下肺靜脈分別形成袖口，與供體心臟吻合。上下腔靜脈、肺動脈、主動脈的吻合與雙腔法相同。中山醫(yī)院外院肺動脈下腔靜脈上腔靜脈主動脈左房左房主動脈下腔靜脈肺動脈上腔靜脈主動脈灌注平均吻合時間：45分鐘，最快28分鐘完成平均吻合時間：約60分鐘意義：減少了心臟缺血損傷難點：肺動脈高壓及右心功能不全的處理抗排異處理感染的處理王春生等。原位心臟移植治療終末期心臟病141例。中華器官移植雜志。2006;27(3):152吸入NO10-30ppm前列腺素E1(PGE1)10～30ng/kg·min

處理：肺動脈壓降低可達20.5%

右心衰高度重視，常規(guī)置漂浮導(dǎo)管。腎衰藥物：米力農(nóng)、PGE1、酚妥拉明、硝普鈉、NO持續(xù)血透治療（CRRT)。采用UCG、血液酶學(xué)指標、臨床表現(xiàn)等綜合監(jiān)測，心肌活檢(EMB)不作為常規(guī)。采用塞尼哌/舒萊+CNI+MMF+激素的四聯(lián)方案頑固性排斥反應(yīng)，國內(nèi)率先用：抗淋巴細胞抗體（ATG）+血液濾過療法急性排斥反應(yīng)的防治：排斥反應(yīng)發(fā)病率僅0.05/病人*年，排斥反應(yīng)總治愈率95%。優(yōu)于其它報道。頑固性排斥反應(yīng)治愈率>80%（優(yōu)于常規(guī)療法的治愈率－50%）。王春生等。原位心臟移植治療終末期心臟病141例。中華器官移植雜志。2006;27(3):152結(jié)果抗排斥治療方案：劑量藥物濃度CyA2-4mg/kg/day 200-300ng/dLFK5060.15mg/kg/day5-15ng/dLMMF1.5-3g/day強的松0.1-1mg/kg/dayZenapax1mg/kg/dose環(huán)孢素A是首選，F(xiàn)K-506并不優(yōu)于環(huán)孢素A，只是副作用不同。MMF優(yōu)于硫唑嘌呤其它藥物屬“錦上添花”不列為常規(guī)。二代頭孢菌素預(yù)防感染，應(yīng)用二周。預(yù)防感染尤其重視手部消毒。預(yù)防病毒治療需要長療程（3-6月）。重癥感染的抗排斥藥物“休假”療法。重癥肺部真菌感染的綜合療法（抗真菌藥+丙種球蛋白+降低抗排斥藥物）。療效療效1年存活率:90%

主要死因：移植物功能衰竭急性排斥反應(yīng)3年存活率:83%主要死因：

移植物血管病急性排斥反應(yīng)感染HEARTTRANSPLANTATION

Kaplan-MeierSurvival

(1/1982-6/2003)ISHLT2005Nfollowedatlongesttimepoint:25,908JHeartLungTransplant2005;24:945-982技術(shù)內(nèi)容中山醫(yī)院國外手術(shù)存活率98.1%95%1年存活率90%84.5%3年存活率83%78%存活曲線：中山醫(yī)院存活率曲線ISHLT存活率曲線生存率（%）療效特殊、復(fù)雜心臟移植首例兒童心臟移植（2000.6）年齡最大的心臟移植（77歲）首例心臟再移植首例心肝聯(lián)合移植(亞洲)首例心肝腎聯(lián)合移植(亞洲)右位心心臟移植:2例心肺聯(lián)合移植:10例療效（中山醫(yī)院結(jié)果）90%患者心功能恢復(fù)為（NYHA)I到II級。部分患者恢復(fù)工作。療效（中山醫(yī)院結(jié)果）療效（中山醫(yī)院結(jié)果）療效（中山醫(yī)院結(jié)果）徐XX移植時間：2001.7移植后6年國內(nèi)首例腦死亡供體心臟移植遠期并發(fā)癥主要并發(fā)癥：移植物功能衰竭感染急性排斥反應(yīng)移植物血管病惡性腫瘤

常見并發(fā)癥高血