病理學(xué)與病理生理學(xué)（第5版） 課件 第十九章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十九章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病單位：南昌醫(yī)學(xué)院

作者：周

潔【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識(shí)記：能正確敘述甲狀腺炎、糖尿病的病理變化及病理臨床聯(lián)系。理解：能解釋彌漫性毒性甲狀腺腫、糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制。運(yùn)用：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)指導(dǎo)公眾預(yù)防甲狀腺疾病、糖尿病。思政目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生具有馬克思主義哲學(xué)中的整體與部分的辯證關(guān)系思想，使學(xué)生明白我們作為醫(yī)護(hù)工作者，我們的語(yǔ)言、表情及行為方式等對(duì)病人有著很重要的影響。第一節(jié)甲狀腺疾病第二節(jié)糖尿病

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病是指內(nèi)分泌腺發(fā)生病變時(shí)，出現(xiàn)激素分泌異常，臨床上表現(xiàn)相應(yīng)器官激素功能紊亂性疾病。第一節(jié)甲狀腺疾病一、甲狀腺炎二、甲狀腺腫三、甲狀腺腫瘤（一）亞急性甲狀腺炎（二）慢性甲狀腺炎（一）彌漫性非毒性甲狀腺腫（二）彌漫性毒性甲狀腺腫（一）甲狀腺腺瘤（二）甲狀腺癌一、甲狀腺炎（一）亞急性甲狀腺炎一種與病毒感染有關(guān)的肉芽腫性炎，又稱肉芽腫性甲狀腺炎。女性多與男性患者常有上呼吸道感染表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺部位疼痛及壓痛等體格檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，質(zhì)地較堅(jiān)硬，顯著觸痛，常伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，隨病程進(jìn)展甲亢自發(fā)緩解，或出現(xiàn)一過性甲狀腺功能低下。病程一般為2～3個(gè)月，可自行緩解消失。（一）亞急性甲狀腺炎

肉眼觀，甲狀腺呈不均勻結(jié)節(jié)狀，輕、中度增大，質(zhì)實(shí)，橡皮樣，與周圍組織有粘連，切面灰白色或淡黃色。

鏡下觀：病灶處濾泡上皮變性、壞死，有的脫落至腔內(nèi)，濾泡破壞，膠質(zhì)溢出，其周圍出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，最顯著的病變是膠質(zhì)外溢引起的異物巨細(xì)胞反應(yīng)，引起類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫反應(yīng)，但無干酪樣壞死，故又稱假結(jié)核性甲狀腺炎。。異物巨細(xì)胞反應(yīng)（一）亞急性甲狀腺炎（二）慢性甲狀腺炎一種自身免疫性疾病，患者血中可檢出抗甲狀腺抗體，也稱橋本甲狀腺炎。中年女性居多。

表現(xiàn)為甲狀腺無痛性彌漫性腫大晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)

1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

肉眼觀：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，包膜完整，切面呈分葉狀，色灰白或灰黃。1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鏡下觀，甲狀腺實(shí)質(zhì)組織廣泛破壞萎縮，大量淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡，具有明顯的生發(fā)中心，晚期可有明顯的纖維組織增生。淋巴濾泡

又稱Riedel甲狀腺腫或慢性木樣甲狀腺炎，少見。

主要見于中年女性，病因不清臨床上早期癥狀不明顯，功能正常，晚期甲狀腺功能低下，增生的纖維瘢痕組織壓迫，可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等。肉眼觀，病變可累及一側(cè)甲狀腺或甲狀腺的一部分，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬似木樣，與周圍組織緊密粘連，切面致密灰白色，易誤診為甲狀腺癌。

2.纖維性甲狀腺炎鏡下觀：甲狀腺濾泡萎縮消失，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但不形成淋巴濾泡，間質(zhì)大量纖維組織增生和玻璃樣變，血管壁增厚，可有瘢痕形成。2.纖維性甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常，也稱為單純性甲狀腺腫。本病常呈地域性分布，在我國(guó)多見于內(nèi)陸山區(qū)及半山區(qū)，故又稱地方性甲狀腺腫，也可散發(fā)?；颊咧饕Y狀是甲狀腺增大，一般無癥狀。二、甲狀腺腫（一）彌漫性非毒性甲狀腺腫（一）彌漫性非毒性甲狀腺腫病因及發(fā)病機(jī)制

土壤、食物和水中缺碘是引起地方性甲狀腺腫的主要因素。由于缺碘引起甲狀腺激素合成和分泌減少，通過負(fù)反饋刺激腺垂體的促甲狀腺激素分泌增多，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)甲狀腺素合成增多，達(dá)到緩解。

持續(xù)長(zhǎng)期缺碘，使甲狀腺濾泡上皮持續(xù)增生，合成的甲狀腺球蛋白不能充分碘化，不能被上皮細(xì)胞吸收利用，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)堆積，導(dǎo)致甲狀腺腫大。病理變化：分為三個(gè)時(shí)期。（1）增生期：又稱彌漫性增生性甲狀腺腫。（2）膠質(zhì)儲(chǔ)存期：又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫。（3）結(jié)節(jié)期：又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（一）彌漫性非毒性甲狀腺腫彌漫性膠樣甲狀腺腫濾泡大小不一，濾泡腔高度擴(kuò)大，腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，大部分濾泡上皮復(fù)舊變扁平，小濾泡部分上皮增生呈乳頭狀。甲狀腺腫大并伴有甲狀腺功能亢進(jìn),又稱甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱甲亢。

約1/3患者有眼球突出，故又稱突眼性甲狀腺腫。病因及發(fā)病機(jī)制

本病與自身免疫有關(guān)，血中存在多種抗甲狀腺的自身抗體、與TSH受體結(jié)合的抗體。（二）彌漫性毒性甲狀腺腫肉眼觀，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性增大，約為正常的2～4倍，表面光滑，血管充血，質(zhì)較軟，切面灰紅，呈分葉狀，膠質(zhì)少，棕紅色，質(zhì)如肌肉。（二）彌漫性毒性甲狀腺腫鏡下觀，①濾泡增生，大小不等，以新生的小濾泡為主，其上皮細(xì)胞呈柱狀，部分呈乳頭狀增生，突入腔內(nèi)；②濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，靠近濾泡上皮處的膠質(zhì)出現(xiàn)許多大小不等的吸收空泡；③間質(zhì)血管豐富，充血，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和生發(fā)中心形成（二）彌漫性毒性甲狀腺腫病理臨床聯(lián)系

1.甲狀腺呈對(duì)稱、彌漫性增大（濾泡增生）。頸部變粗，增大的甲狀腺隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng)，有血管雜音。2.血中T3、T4分泌增多，基礎(chǔ)代謝率增高和神經(jīng)興奮性升高，故患者常有皮膚溫暖、怕熱、多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦無力，體重減輕、心悸、多慮、易激動(dòng)、性情急躁等。。3.突眼癥。（二）彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺最常見的良性腫瘤。中、青年女性多見。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可隨吞咽活動(dòng)而上下移動(dòng)。臨床上表現(xiàn)為無痛性腫塊，病程長(zhǎng)，少數(shù)病人伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。三、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤肉眼觀：腫瘤邊界清楚，呈圓型或橢圓型，有完整包膜，腫瘤可為單個(gè)或多個(gè)，直徑3cm～5cm。切面多為實(shí)性，色灰白或棕黃，可并發(fā)出血、壞死、囊性變、纖維化、鈣化等。（一）甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫包膜完整不完整濾泡大小一致濾泡大小不一，較正常大結(jié)節(jié)數(shù)量多為單個(gè)多個(gè)結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織周圍甲狀腺組織較正常周圍甲狀腺組織與結(jié)節(jié)內(nèi)相似邊緣甲狀腺組織有擠壓現(xiàn)象，濾泡萎縮變小無擠壓現(xiàn)象甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的區(qū)別類型：1.單純型腺瘤：濾泡大小較一致，腔內(nèi)有膠質(zhì)貯積，間質(zhì)少。2.胎兒型腺瘤：濾泡小而一致、僅含少量膠質(zhì)或沒有膠質(zhì)的小濾泡構(gòu)成，似胎兒甲狀腺組織，稱小濾泡型腺瘤。

3.胚胎型腺瘤：瘤細(xì)胞小，大小較一致，分化好，呈片狀和條索狀排列，偶見不完整的小濾泡，無膠質(zhì)，又稱梁狀和實(shí)性腺瘤。間質(zhì)疏松、水腫狀。4.膠樣腺瘤：大小不一的濾泡組成，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，可互相融合成囊狀。5.嗜酸性細(xì)胞腺瘤：瘤細(xì)胞呈大多邊型，胞漿豐富，含有嗜酸性顆粒，很少形成濾泡。（一）甲狀腺腺瘤單純型腺瘤

濾泡大小較一致，腔內(nèi)有膠質(zhì)貯積，間質(zhì)少。（一）甲狀腺腺瘤1.乳頭狀癌最常見乳頭狀癌生長(zhǎng)緩慢，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，發(fā)生早。惡性程度低，愈后較好。（二）甲狀腺癌

肉眼觀:腫瘤一般呈圓形，常為單個(gè)，直徑約為2cm～3cm，無完整包膜，與周圍組織界限不清，切面呈灰白色或灰棕色，質(zhì)地軟硬不一，部分有囊腔形成，囊內(nèi)可見乳頭。乳頭狀癌鏡下觀，癌細(xì)胞呈立方形或柱狀，排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可有濾泡形成，乳頭中心為纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)中常見有呈同心層狀結(jié)構(gòu)的鈣化小體，稱砂粒體--具有診斷意義。乳頭狀癌

多見于40歲以上的女性。肉眼觀：腫瘤多為單個(gè)，結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，切面灰白色、質(zhì)軟。鏡下觀：不同分化程度的濾泡構(gòu)成。惡性程度高，愈后差，早期既可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，以骨、肺多見。2.濾泡癌不同分化程度的濾泡構(gòu)成是由濾泡旁細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，屬于APUD瘤。肉眼：腫物為實(shí)性、質(zhì)硬，灰白色，直徑多為2cm～3cm，與周圍組織分界較清。

鏡下：瘤細(xì)胞呈圓形，小多邊形或索形，偶見小濾泡形成。間質(zhì)內(nèi)有大量淀粉樣物質(zhì)沉積，為本病的特征性病變。惡性程度一般比濾泡型腺癌惡性度高。

多由淋巴道轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肝、肺、腎上腺和骨髓等處。3.髓樣癌瘤細(xì)胞呈圓形，小多邊形或索形

早期即可發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，惡性程度高，愈后較差。

肉眼：腫塊體積較大，灰白色，質(zhì)較硬，與周圍組織分界不清，常伴有出血、壞死、并浸潤(rùn)至周圍組織或穿過峽部累及對(duì)側(cè)甲狀腺。鏡下：癌細(xì)胞形態(tài)多樣化，核分裂多見。可分為小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型及混合型。4.未分化癌

是由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低等引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病，以持續(xù)性血糖升高并出現(xiàn)糖尿?yàn)樘卣?。第二?jié)糖尿病

多見于青少年，又稱Ⅰ型糖尿病或幼年性糖尿病。主要特點(diǎn)是起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞明顯減少，胰島素分泌絕對(duì)不足，血中胰島素降低，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。

目前認(rèn)為此型是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由病毒感染等誘發(fā)針對(duì)B細(xì)胞的一種自身免疫性疾病。根據(jù)：患者體內(nèi)可檢測(cè)出胰島細(xì)胞抗體、細(xì)胞表面抗體和抗病毒抗體。1.胰島素依賴性糖尿病

多見于中老年，又稱Ⅱ型糖尿病。約占糖尿病的90%。主要特點(diǎn)是起病緩慢，病情較長(zhǎng)。胰島數(shù)目正常或輕度減少，血中胰島素正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥，可不依賴胰島素治療。一般認(rèn)為與肥胖有關(guān)的胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感所致。無抗胰島細(xì)胞抗體，也無其它自身免疫反應(yīng)。誘因：缺乏運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)過剩、手術(shù)、感染、精神刺激等。2.非胰島素依賴性糖尿病

早期為非特異性胰島炎，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而胰島B細(xì)胞變性、壞死、胰島變小、數(shù)目減少，纖維組織增生、玻璃樣變性I型糖尿病胰島病變

B細(xì)胞減少，常見胰島淀粉樣變性Ⅱ型糖尿病胰島病變

各型動(dòng)脈均有不同程度血管壁增厚、玻璃樣變性、硬化，血管壁通透性增強(qiáng)，有的可繼發(fā)血栓和管腔狹窄，引起組織或器官缺血、功能障礙和病變。

大中動(dòng)脈可發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或中層鈣化，引起冠心病、腦萎縮和四肢壞疽等。血管病變

糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，是主要死因。病理改變有結(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化、腎小管間質(zhì)損害和腎動(dòng)脈硬化等。腎臟病變

彌漫性腎小球硬化視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜增厚、玻璃樣變，腔內(nèi)可有血栓形成，伴有細(xì)小動(dòng)脈瘤，可致滲出、出血及纖維化，甚至視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致失明以外周神經(jīng)為主，可因血管病變引起缺血性損傷或癥狀，如肢體疼痛、麻木、感覺喪失、肌肉麻痹等，腦細(xì)胞也可發(fā)生變性。神經(jīng)系統(tǒng)病變

1.典型癥狀為多飲、多食、多