病理學與病理生理學（第5版） 課件 丁運良 第七章 發(fā)熱；第八章 炎癥

第七章發(fā)

熱識記:能正確的復述發(fā)熱的概念，發(fā)熱機體的主要病生變化。理解：能敘述病理臨床聯(lián)系。運用：能運用所學的發(fā)熱有關知識，解釋發(fā)熱的意義?！緦W習目標】概念：：機體在致熱源的作用下，通過體溫調(diào)節(jié)中樞誘導，引起體溫升高超出一定范圍（超過正常值的0.5℃）的全身病理過程。能量代謝產(chǎn)生體溫。最適體溫是保證新陳代謝的條件之一。體溫相對穩(wěn)定的條件：體溫調(diào)節(jié)中樞正常調(diào)控，產(chǎn)熱與散熱動態(tài)平衡。體溫的來源體溫調(diào)節(jié)中樞高級中樞：視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH）次級中樞：延髓、脊髓正常體溫的維持機體能量代謝增強（肝等）。骨骼肌不自主活動增強（寒戰(zhàn)）。產(chǎn)熱散熱動態(tài)平衡汗腺分泌、A-V吻合支開放。豎毛肌縮，毛囊閉→雞皮疙瘩。

過熱和發(fā)熱的比較過熱發(fā)熱無致熱原（體內(nèi)因素周圍環(huán)境溫度過高）有致熱原病因調(diào)定點無變化或損傷效應器障礙調(diào)定點上移發(fā)病機制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限效應物理降溫對抗致熱原防治原則體溫升高過熱(體溫>調(diào)定點)生理性體溫

病理性體溫發(fā)熱(體溫＝調(diào)定點)低熱37.3℃～38℃中等度熱38.1℃～39℃高熱39.1℃～41℃超高熱41℃以上

致熱源

發(fā)熱激活物內(nèi)生致熱源一、發(fā)熱的原因凡能激活體內(nèi)（產(chǎn)）致熱源細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源，引起體溫升高的物質(zhì)。感染性發(fā)熱最常見發(fā)熱根據(jù)發(fā)熱激活物分類炎性發(fā)熱腫瘤性發(fā)熱其他原因引起的發(fā)熱（一）發(fā)熱激活物常見的感染性發(fā)熱激活物細菌：大腸桿菌、傷寒桿菌、志賀氏菌、腦膜炎球菌、淋球菌等革蘭陰性菌的肽聚糖、脂多糖（內(nèi)毒素）。肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌的全菌體、外毒素。病毒：流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等的包膜脂蛋白、血凝素。一、發(fā)熱的原因(二)內(nèi)生致熱源

在發(fā)熱激活物的作用下，由致熱源細胞產(chǎn)生和釋放的小分子蛋白性物質(zhì)，能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起體溫升高。

一、發(fā)熱的原因EP來源白細胞介素-1（IL-1）單核－巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、星狀細胞腫瘤壞死因子（TNF）巨噬細胞、淋巴細胞干擾素（IFN）白細胞白細胞介素-6（IL-6）單核細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞巨噬細胞炎癥蛋白-1巨噬細胞常見的EP及來源

一、發(fā)熱的原因發(fā)熱的時相及熱代謝特點典型的發(fā)熱過程分為3個階段。37C42C體溫正常體溫上升期

高熱持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點上移調(diào)定點恢復EP的產(chǎn)生和釋放環(huán)節(jié)產(chǎn)EP細胞的激活：

LPS→LBP→sCD14→LPS-sCD14。

LPS→LBP→mCD14。EP的產(chǎn)生和釋放二、發(fā)熱的機制體溫調(diào)節(jié)中樞：正調(diào)節(jié)中樞主要位于視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH)；負調(diào)節(jié)中樞位于中杏仁核（MAN）、腹中膈（VSA）、弓狀核。調(diào)節(jié)中樞的溫度敏感神經(jīng)元：熱敏和冷敏神經(jīng)元。EP信號進入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑：血腦屏障、脈絡叢、腦脊液、下丘腦終板血管器、迷走神經(jīng)。EP作用下的PO/AH生化環(huán)境改變：正調(diào)節(jié)介質(zhì)升高——前列腺素E（PGE）、Na+/Ca2+比值、環(huán)磷酸；負調(diào)節(jié)介、脂皮質(zhì)蛋白-1等。二、發(fā)熱的機制體溫上升期：產(chǎn)熱↑

散熱↓高溫持續(xù)期：產(chǎn)熱↑↑≈散熱↑↑體溫下降期：產(chǎn)熱↓

散熱↑三、發(fā)熱的分期和分型體溫上升期表現(xiàn)產(chǎn)熱增加：寒戰(zhàn)、物質(zhì)代謝增強散熱減少：皮膚蒼白、干燥、雞皮畏寒感、尿少、尿比重增，大便干結等三、發(fā)熱的分期和分型高溫持續(xù)期表現(xiàn)產(chǎn)熱與散熱在高水平上處于動態(tài)平衡燥熱感，皮膚鮮紅、干燥、熱燙大量營養(yǎng)物質(zhì)嚴重消耗三、發(fā)熱的分期和分型體溫下降期表現(xiàn)產(chǎn)熱由增高狀態(tài)逐漸恢復，散熱明顯增強后逐漸恢復正常。大量出汗、脫水和電解質(zhì)紊亂。三、發(fā)熱的分期和分型四、發(fā)熱時機體代謝變化發(fā)熱時體溫每升高1℃，基礎代謝率一般可提高13%。一定程度的發(fā)熱，能量代謝增加；長期發(fā)熱或過高熱，能量代謝障礙。1.糖代謝糖分解代謝增強，生成大量ATP。長期發(fā)熱或過高熱，ATP生成減少。一旦出現(xiàn)體內(nèi)氧氣相對不足，使無氧酵解增強，可出現(xiàn)乳酸生成增多，導致代謝性酸中毒。四、發(fā)熱時機體代謝變化2.脂肪代謝當糖原耗竭和營養(yǎng)供給缺乏時，脂肪分解代謝增強臨床表現(xiàn)：日漸消瘦。部分患者可出現(xiàn)酮體增加，甚至導致酮癥酸中毒。四、發(fā)熱時機體代謝變化3.蛋白質(zhì)代謝機體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗加強負氮平衡患者抵抗力、修復力降低。四、發(fā)熱時機體代謝變化4.維生素代謝食欲不振和消化液分泌減少，維生素攝入和吸收減少；機體代謝增強，維生素消耗增多。四、發(fā)熱時機體代謝變化5.水、電解質(zhì)代謝散熱減少時，可出現(xiàn)汗、尿量減少，水鈉潴留。散熱增加時，可出現(xiàn)大量出汗、尿量多，引起脫水。四、發(fā)熱時機體代謝變化一定程度的發(fā)熱使交感神經(jīng)興奮性增高，全身各組織器官功能增強，充分發(fā)揮機體的防御功能。長期發(fā)熱或過高熱，可出現(xiàn)全身衰竭。五、發(fā)熱時機體功能變化1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化一定程度的發(fā)熱，神經(jīng)系統(tǒng)的功能可維持正常。長期發(fā)熱或過高熱，出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁、譫妄、幻覺、淡漠、嗜睡等。熱驚厥。五、發(fā)熱時機體功能變化2.循環(huán)系統(tǒng)變化體溫升高1℃，心率約增加10～20次/分，平均18次/分。心率加快可增加心輸出量，但可加重心臟耗氧量而誘發(fā)心力衰竭。體溫驟降可因大汗而發(fā)生失液性休克。五、發(fā)熱時機體功能變化3.呼吸系統(tǒng)變化

血液溫度升高、酸性物質(zhì)增加刺激呼吸中樞，使呼吸增快、加深。長期發(fā)熱或過高熱，呼吸中樞抑制，甚至引起呼吸衰竭。五、發(fā)熱時機體功能變化4.消化系統(tǒng)變化交感神經(jīng)興奮性增高，消化液分泌減少，胃腸蠕動減弱。患者出現(xiàn)食欲減退、口腔粘膜干燥、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等臨床表現(xiàn)。五、發(fā)熱時機體功能變化5.泌尿系統(tǒng)變化體溫上升期：尿量減少，尿比重增高；高熱持續(xù)期：腎小管上皮細胞變性（細胞水腫），尿中出現(xiàn)蛋白和管型；體溫下降期：尿量可逐漸增多，尿比重可恢復正常。五、發(fā)熱時機體功能變化病因治療：治療原發(fā)病，清除致熱源。降溫的一般處理原則：不能太早、不能太晚；不能太快、不能太慢；先物理、后化學。營養(yǎng)支持：補充糖、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。六、發(fā)熱的預防原則謝謝！第八章炎癥

炎癥（Inflamation）是指具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的的防御反應為主的病理過程。第一節(jié)炎癥的原因1.生物性因素2.物理性因素3.化學性因素4.組織壞死5.異常免疫反應生物性因素物理性因素第二節(jié)炎癥的基本病理變化

炎癥的基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生。急性炎癥或炎癥早期常以變性、滲出為主，慢性炎癥或炎癥后期常以增生為主，但三者基本病理變化是互相聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化。一、變質(zhì)變質(zhì)：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死形態(tài)變化1.實質(zhì)細胞：細胞水腫、脂肪變性、凝固性壞死、液化性壞死2.間質(zhì)成分：黏液樣變性、纖維素樣壞死二、滲出

滲出是指炎癥局部組織血管內(nèi)的液體和細胞成分，通過血管壁進入組織間隙、體腔、體表或黏膜表面的過程。滲出包括血流動力學改變、血管壁通透性增高、液體及細胞的滲出等一系列變化。1.細動脈短暫收縮2.血管擴張，血流加速細動脈擴張，cap開放增多3.血流速度緩慢、停滯管壁通透性增高，血液的液體成分滲出局部血液濃縮和粘稠度增加白細胞以阿米巴樣運動游出（一）血流動力學改變急性炎癥時血流動力學變化模式圖通透性增高的機制：1.內(nèi)皮細胞收縮2.穿胞作用增強3.內(nèi)皮細胞損傷4.新生毛細血管的高通透性（二）血管壁通透性增高通透性增高的四種機制1.液體的滲出和作用滲出液是指在炎癥過程中，滲出的富含蛋白質(zhì)的液體。滲出液聚集于組織間，稱為炎性水腫。聚集于漿膜腔，稱為炎性積液。心力衰竭、低蛋白血癥等非炎癥時，逸出的液體稱為漏出液。（三）液體和細胞的滲出滲出液和漏出液的區(qū)別滲出液漏出液原因炎癥非炎癥血管壁通透性增加正常蛋白質(zhì)含量﹥25g/L﹤25g/L相對密度﹥1.018﹤1.018有核細胞數(shù)﹥500個/mm3﹤100個/mm3Rivalat試驗陽性陰性凝固性能自凝不自凝外觀透明度渾濁澄清滲出液的作用：(1)稀釋毒素，減輕毒素對局部的損傷作用，為局部浸潤的白細胞帶來營養(yǎng)物質(zhì)；(2)含有抗體和補體等物質(zhì)，有利于消滅病原體；(3)含有纖維素，形成纖維素網(wǎng)限制病原微生物的擴散、局限病灶；炎癥后期有利于損傷組織的修復；(4)滲出物中的病原微生物和毒素隨淋巴液被帶到局部淋巴結，刺激機體產(chǎn)生細胞免疫和體液免疫。不利作用：(1)滲出物過多，壓迫鄰近器官(2)纖維蛋白滲出過多，不能完全吸收，造成機化，黏連滲出液的作用：2.白細胞滲出及其作用

白細胞滲出是指白細胞通過血管壁游出到血管外的過程。包括邊集、黏附、游出和趨化作用等階段。血管擴張，血管通透性增加血流變慢或者停滯從軸流→邊流（邊集），沿內(nèi)皮細胞表面滾動內(nèi)皮細胞和白細胞通過粘附分子相互作用而黏附

在內(nèi)皮細胞連接處伸出偽足并以阿米巴方式游出

各種白細胞均以此種方式游出不同時期游出白細胞不一

趨化作用：指白細胞滲出后，沿濃度梯度向著炎區(qū)化學刺激物作定向移動。誘導白細胞定向移動的物質(zhì)稱為趨化因子，具有特異性，并可激活白細胞。不同的炎癥細胞對趨化因子的反應不同，粒細胞和單核細胞對趨化因子的反應較明顯，而淋巴細胞對趨化因子的反應較弱。（1）吞噬作用：白細胞吞噬病原體、組織碎片和異物的過程。吞噬細胞有兩種：中性粒細胞巨噬細胞（來自血液的單核細胞和局部的組織細胞）炎細胞的作用吞噬過程：

1）識別及附著：調(diào)理素作用下，白細胞識別和附著被吞噬物。2）吞入：吞噬細胞伸出偽足包繞細菌等形成吞噬體，進一步形成吞噬溶酶體

3）殺傷與降解：通過吞噬細胞的溶酶體及代謝產(chǎn)物完成

（2）免疫作用主要由單核巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞參與，巨噬細胞吞噬處理抗原并將抗原信息遞呈給T或B淋巴細胞。

白細胞在激活和吞噬的過程中不僅可向吞噬溶酶體內(nèi)釋放產(chǎn)物，而且還可將產(chǎn)物釋放到細胞外間質(zhì)中，損傷到正常細胞和組織，加重原始致炎因子的損傷作用。（3）組織損傷作用（四）炎癥介質(zhì)在炎癥中的作用1.擴張血管2.增加血管壁的通透性3.趨化作用、白細胞滲出和激活4.發(fā)熱5.疼痛（緩激肽）6.組織損傷作用7.增強吞噬、殺菌

在致炎因子和組織崩解產(chǎn)物的作用下，炎區(qū)內(nèi)細胞增殖，細胞數(shù)目增多。實質(zhì)細胞：肝細胞、上皮細胞和腺體間質(zhì)細胞：巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞三、增生第三節(jié)炎癥的分類區(qū)別項目超急性炎癥急性炎癥亞急性炎癥慢性炎癥原因暴發(fā)較急多由急性炎癥轉(zhuǎn)化緩慢血管壁通透性數(shù)小時至數(shù)天數(shù)天至一個月一至數(shù)月數(shù)月至數(shù)年蛋白質(zhì)含量變質(zhì)為主變質(zhì)、滲出為主變質(zhì)、增生為主增生為主相對密度明顯明顯較明顯不明顯一、根據(jù)臨床發(fā)病病程分類二、根據(jù)炎癥的病理學變化（一）變質(zhì)性炎

是指炎癥局部病變以組織細胞變質(zhì)為主，而滲出和增生較輕微的炎癥。如急性重型病毒性肝炎、流行性乙型腦炎等。

根據(jù)滲出物的主要成分不同分為:

漿液性炎癥

纖維素性炎癥

化膿性炎癥

出血性炎（二）滲出性炎**滲出液成分：血漿為主

**部位：粘膜、漿膜、疏松結締組織等1.漿液性炎

炎性水腫

皮膚水皰

胸腔積液**滲出物成分：大量纖維素鏡下HE染色：纖維素呈紅色網(wǎng)狀、條狀或顆粒狀，混有中性粒細胞和壞死組織的碎屑**好發(fā)部位：黏膜，漿膜，肺2.纖維素性炎**黏膜的纖維素性炎又叫假膜性炎白喉--紅色箭頭所示為貼附于氣管的假膜

細菌性痢疾絨毛心：心包膜的纖維素性炎，由于心臟不斷搏動，使?jié)B出在心包臟、壁兩層表面的纖維素形成無數(shù)絨毛狀物。纖維素性炎發(fā)生在漿膜

絨毛心

是指以中性粒細胞大量滲出為特點，伴有不同程度的組織壞死和膿液形成。3.化膿性炎化膿過程中形成的膿性滲出物。

膿液（膿汁）：：**化膿性炎分類：（1）表面化膿和積膿（2）蜂窩織炎（3）膿腫表面化膿：漿膜或黏膜的化膿性炎癥，積膿：滲出的膿液蓄積在漿膜腔，心包、輸卵管、膽囊等部位時。如化膿性尿道炎，支氣管炎（1）表面化膿和積膿

心包積膿

化膿性腦膜炎**疏松結締組織的彌慢性化膿性炎癥**主要由溶血性鏈球菌引起**部位：常見于皮下組織，粘膜下，肌肉，闌尾病理變化：結締組織中大量中性粒細胞彌漫性浸潤（2）蜂窩織炎蜂窩織炎性闌尾炎器官組織內(nèi)局限性化膿性炎癥，局部組織壞死溶解形成膿腔。**致病菌：金黃色葡萄球菌部位：皮膚、內(nèi)臟（3）膿腫

肝膿腫

肺膿腫

腦膿腫特點：血管損傷嚴重，滲出物中有大量紅細胞見于：流行性出血熱鉤端螺旋體病鼠疫4.出血性炎（三）增生性炎癥1.一般增生性炎

病變特點是炎區(qū)大量的淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤；成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞和巨噬細胞明顯增生。（1）炎性息肉：在致炎因子的長期刺激下，局部粘膜上皮、腺體和肉芽組織局限性增生形成向表面突出根部帶蒂的腫物。（2）炎性假瘤：局部組織炎性增生形成境界清楚的腫瘤樣團塊，常發(fā)生于眼眶和肺。

**肉芽腫性炎：以炎癥局部巨噬細胞及其衍生細胞增生形成境界清楚的結節(jié)狀病灶為特征，是一種特殊類型的慢性炎癥。病灶較小，直徑約0.5～2mm。

2.肉芽腫性炎1.根據(jù)受累器官肉眼部位分類，如腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等。2.根據(jù)受累器官鏡下部位分類，如腎小球腎炎、萎縮性胃炎等。3.根