PONV原因分析和處理

簡介術(shù)后惡心嘔吐（）是常見的術(shù)后并發(fā)癥，可使病人的術(shù)后恢復(fù)期滿意度下降。持續(xù)可導(dǎo)致進(jìn)一步的不良后果（如誤吸性肺炎、脫水、食管撕裂、傷口裂開），使住院時(shí)間延長或意外收住院。盡管不斷進(jìn)行研究并出現(xiàn)了新型的治療藥物，但術(shù)后內(nèi)出現(xiàn)的病人仍達(dá)％－％。由多學(xué)科的專門研究小組制訂了以下的治療和管理指南。本指南主要是以循證醫(yī)學(xué)（當(dāng)缺乏相關(guān)證據(jù)時(shí)，就根據(jù)專家觀點(diǎn)）為基礎(chǔ)，專門小組成員達(dá)到共識(shí)后確立的。如果專門小組對(duì)某一問題不能完全達(dá)到共識(shí)，就列出多數(shù)人的觀點(diǎn)，并注明分歧。一致性指南在制訂指南過程中，研究小組認(rèn)為因?yàn)轭A(yù)防性治療措施不可能對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病人有利，因此應(yīng)只限于高度和中等風(fēng)險(xiǎn)病人。應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員和病人共同判斷預(yù)防性止吐治療是否恰當(dāng)。

專門小組在制訂的治療和管理建議時(shí)考慮了以下因素：病人的風(fēng)險(xiǎn)水平；可能導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥；各種止吐藥物的療效；止吐藥物導(dǎo)致的副作用；止吐治療需要的費(fèi)用；導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增加。指南：確認(rèn)具有高度風(fēng)險(xiǎn)的成人預(yù)防性止吐治療并不適用于所有病人。具有中等或高度風(fēng)險(xiǎn)的病人最有可能從預(yù)防性止吐治療中獲益。因此，確認(rèn)此類病人至關(guān)重要。已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素包括病人因素、麻醉因素和手術(shù)因素。病人相關(guān)危險(xiǎn)因素包括女性、有或暈動(dòng)癥病史、不吸煙。麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素包括術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物、使用笑氣。手術(shù)因素涉及手術(shù)種類和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。進(jìn)行長時(shí)間手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)、乳房手術(shù)、婦科腹腔鏡檢查、開腹手術(shù)、整形外科手術(shù)和眼耳鼻咽喉手術(shù)的病人出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)持續(xù)時(shí)間每增加，的風(fēng)險(xiǎn)增加％，因此后，風(fēng)險(xiǎn)的基線由％增加至％。等設(shè)計(jì)了簡化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，最近有效用于住院病人。主要根據(jù)以下四個(gè)的預(yù)測因素：女性、不吸煙、或暈動(dòng)癥病史、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物，具備、、、、個(gè)預(yù)測因素的病人出現(xiàn)的幾率分別為％、％、％、％、和％。指南：確認(rèn)具有高度術(shù)后嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的兒童預(yù)防性止吐治療有利于具有高度術(shù)后嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的兒童。因?yàn)樾弘y以描述惡心的感覺，因此只對(duì)小兒嘔吐進(jìn)行研究和治療，稱為術(shù)后嘔吐（）。歲以下小兒很少出現(xiàn)，青春期前，的發(fā)生率隨年齡增長而增加，青春期后逐漸下降。歲以上小兒的發(fā)生率為％甚至更高。青春期前，的發(fā)生率未見性別差異。

某些手術(shù)操作可能與小兒發(fā)生率較高有關(guān)：增殖腺扁桃體切除術(shù)、斜視修復(fù)、睪丸固定術(shù)、陰莖手術(shù)和斜疝修復(fù)術(shù)。大部分成人和兒童嘔吐的危險(xiǎn)因素是相似的，然而，兩者存在以下區(qū)別：

對(duì)小兒的研究僅限于嘔吐，不解決惡心問題。

小兒嘔吐的發(fā)生率是成人的倍。

小兒的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加，青春期后逐漸下降。

青春期前的發(fā)生率未見性別差異。

某些特定手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。指南：降低的風(fēng)險(xiǎn)因素基線當(dāng)臨床上可行時(shí)，降低病人的風(fēng)險(xiǎn)因素基線可顯著降低的發(fā)生率。以下策略可有效降低病人的風(fēng)險(xiǎn)基線，許多已經(jīng)成為盡量減輕的多角度聯(lián)合治療措施的一部分。

降低基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的策略：

應(yīng)用局麻

應(yīng)用異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持

圍術(shù)期輔助吸氧

補(bǔ)液治療

避免使用笑氣

避免使用揮發(fā)性麻醉藥

術(shù)中和術(shù)后使用最小劑量的阿片類藥物使用最小劑量的新斯的明多角度聯(lián)合治療：

預(yù)防時(shí)應(yīng)采用多角度聯(lián)合治療。只要確認(rèn)病人具有高度風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)避免或減少致吐性刺激。治療方法包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（苯二氮卓類）、足量輸液、預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物（應(yīng)考慮聯(lián)合用藥）、全憑靜脈麻醉（應(yīng)用異丙酚）、有效鎮(zhèn)痛（應(yīng)用局麻藥、－抑制劑或其他）、輔助吸氧和非藥物治療措施（針灸、電針刺和催眠）。指南：成人預(yù)防性止吐治療－受體拮抗劑

－受體拮抗劑可用于預(yù)防和治療，在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予療效最好。－受體拮抗劑防治嘔吐的效果優(yōu)于防止惡心。恩丹西瓊、托烷司瓊、格拉司瓊和托比西隆的副作用較少。專門小組認(rèn)為，當(dāng)用于預(yù)防時(shí)，沒有任何證據(jù)表明－受體拮抗劑之間存在療效和安全性差異。地塞米松

皮質(zhì)醇的抗嘔吐作用的機(jī)制仍不明確。地塞米松可有效治療，尤其是在麻醉誘導(dǎo)前給予（而不是手術(shù)結(jié)束）時(shí)，可治療術(shù)后早期惡心嘔吐（－）。成人最常用劑量是－.?？蓱?yīng)用較小劑量－，也證實(shí)有效。根據(jù)大量系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)，單次給予地塞米松未見副作用。氟哌利多

神經(jīng)安定類藥物氟哌利多在麻醉中廣泛用于的預(yù)防，預(yù)防效果與恩丹西瓊相當(dāng)。氟哌利多應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予或與嗎啡聯(lián)合用于，以發(fā)揮其最大療效。應(yīng)用大劑量氟哌利多可出現(xiàn)典型副作用（低血壓、錐體外系反應(yīng)、煩躁不安），應(yīng)用較小劑量（－）可不出現(xiàn)。年，美國食品和安全管理局開始要求氟哌利多的標(biāo)簽中應(yīng)提供“黑盒子”警示，注明該藥可能導(dǎo)致死亡或威脅生命的間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速。提出這一要求的根據(jù)是上市約年來，應(yīng)用氟哌利多（或更大劑量）的十個(gè)病例報(bào)道。但是以往文獻(xiàn)綜述中，氟哌利多用于治療的劑量，未見間期延長、心律失常或死亡的報(bào)告。其他止吐藥

術(shù)前一晚或麻醉結(jié)束前應(yīng)用透皮東莨菪堿可產(chǎn)生止吐效果。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予酚噻嗪、異丙嗪和氯吡嗪可有效止吐。以上藥物可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、口干和眩暈。非藥物治療

手術(shù)前采用針灸、按摩、透皮電神經(jīng)刺激、穴位刺激和催眠等非藥物治療措施也可產(chǎn)生止吐效果。證據(jù)不足的部分

胃復(fù)安是苯丙酰胺類化合物，專門小組的大部分成員不推薦應(yīng)用臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量（）進(jìn)行治療，但小組未達(dá)成一致意見。成人止吐藥物劑量和給藥時(shí)機(jī)

誘導(dǎo)前

地塞米松.

手術(shù)結(jié)束時(shí)

托烷司瓊.

氟哌利多.

格拉司瓊.

恩丹西瓊.

氯吡嗪－.

異丙嗪.

托比西隆.

術(shù)前一晚或麻醉結(jié)束前

東莨菪堿

透皮貼劑

指南：小兒預(yù)防性止吐治療由于兒童發(fā)生率是成人的倍，因此可能比成人更需要進(jìn)行預(yù)防性止吐治療。－受體拮抗劑是小兒預(yù)防的一線藥物。奮乃靜（根據(jù)項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果）、苯海拉明和地塞米松（根據(jù)薈萃分析的結(jié)果）也可有效預(yù)防小兒。小兒應(yīng)用氟哌利多后出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以只用于其他療法無效的住院患兒。兒童止吐藥物劑量

地塞米松最大劑量

苯海拉明

多拉司瓊最大劑量

氟哌利多最大劑量

恩丹西瓊最大劑量

奮乃靜

指南：預(yù)防性止吐治療對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)該采取預(yù)防措施，而中等風(fēng)險(xiǎn)的病人，可考慮采用預(yù)防性止吐治療。如果低風(fēng)險(xiǎn)的病人也常規(guī)采用預(yù)防性止吐治療，可能使病人出現(xiàn)不必要的潛在副作用。對(duì)止吐治療的風(fēng)險(xiǎn)－效益評(píng)估日益謹(jǐn)慎。中等或高度風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)考慮選用局麻；選用全麻時(shí)，應(yīng)盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)因素的基線并考慮應(yīng)用非藥物治療措施。中等或高度風(fēng)險(xiǎn)的病人最有可能從預(yù)防性治療中獲益。除非嘔吐可導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療后果，否則低風(fēng)險(xiǎn)病人不需要進(jìn)行預(yù)防性治療。中等風(fēng)險(xiǎn)的病人可進(jìn)行單一止吐治療（成人）或聯(lián)合用藥（成人和兒童），高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用－種不同類的止吐藥物。將不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生最佳療效。如－受體拮抗劑（抗嘔吐更有效）可與氟哌利多（抗惡心更有效）聯(lián)合應(yīng)用。指南：未接受預(yù)防性止吐治療或治療失敗的病人出現(xiàn)時(shí)的治療措施病人離開恢復(fù)室后仍可能出現(xiàn)惡心嘔吐。排除了藥物和機(jī)械原因后，應(yīng)開始抗嘔吐的補(bǔ)救治療。對(duì)于未接受預(yù)防性止吐治療的病人，可應(yīng)用小劑量－受體拮抗劑。此時(shí)治療的一些－受體拮抗劑的劑量為預(yù)防劑量的。－受體拮抗劑是補(bǔ)救性止吐治療的備選藥物，但有關(guān)劑量和療效的數(shù)據(jù)較少。根據(jù)專家意見，專門研究小組制訂了止吐治療指南，分為以下三種情況：對(duì)于應(yīng)用地塞米松進(jìn)行預(yù)防性治療失敗的病人，推薦應(yīng)用小劑量－受體拮抗劑。對(duì)于那些一開始就應(yīng)用－受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)防性治療失敗的病人，術(shù)后內(nèi)不應(yīng)再選用－受體拮抗劑進(jìn)行補(bǔ)救治療。同樣的，那些聯(lián)合應(yīng)用－受體拮抗劑和地塞米松進(jìn)行預(yù)防性治療失敗的病人，也應(yīng)選用其他種類的止吐藥物進(jìn)行治療。作為一般指南，術(shù)后內(nèi)出現(xiàn)的病人，應(yīng)選用與預(yù)防性治療不同類的止吐藥物。對(duì)于術(shù)后后出現(xiàn)的病人，可重復(fù)應(yīng)用預(yù)防性方案中的藥物－地塞米松和透皮東莨菪堿除外，因?yàn)樽饔脮r(shí)間較長。具備監(jiān)測條件時(shí)，可應(yīng)用小劑量異丙酚治療。未接受預(yù)防性止吐治療或治療失敗的病人出現(xiàn)時(shí)的止吐治療（）應(yīng)用地塞米松或未進(jìn)行預(yù)防性治療小劑量－受體拮抗劑（）－受體拮抗劑加另一種藥物選用不同種類的藥物（）－受體拮抗劑和另外兩種藥物術(shù)后內(nèi)出現(xiàn)的病人選用類的止吐藥物或在恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)用異丙酚（成人）（）術(shù)后后出現(xiàn)的病人：重復(fù)應(yīng)用－受體拮抗劑和東莨菪堿（地塞米松和透皮東莨菪堿除外）選用不同種類的藥物，小劑量－受體拮抗劑：恩丹西瓊，多拉司瓊，格拉司瓊，和托比西隆。補(bǔ)救治療的備選方案：氟哌利多.，地塞米松(.),和異丙