內(nèi)科病例討論教學(xué)教材

病例討論（一）病例特點(diǎn)1、患者為57歲女性，急性起病2、既往有“糖尿病”及“肝炎后肝硬化（失代償期）”病史。3、發(fā)現(xiàn)頸部包塊1天，局部疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，熱峰38.5℃，間有咳嗽、咯黃痰，并有精神、胃納差等感染中毒癥狀。4、無胸悶、胸痛、心悸、氣促，無腹痛、腹脹、黑便等不適。（一）病例特點(diǎn)5、查體：體溫38.9℃，呼吸24次/分，脈搏110次/分，頸部有一約5*5cm大小的包塊，質(zhì)韌，壓痛，移動(dòng)度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹無明顯異常。無雙下肢浮腫。6、入院后頸部包塊腫脹、疼痛劇烈，伴有胸骨后、劍突下牽扯樣疼痛，氣促明顯，心率、呼吸增快，血壓降低，SpO2下降。疼痛呈進(jìn)行性加重，抑酸、護(hù)胃無效。逐漸出現(xiàn)血壓下降，外周血氧飽和度降低，煩躁、深大呼吸，尿量進(jìn)行性減少。（一）病例特點(diǎn)8、影像學(xué)等檢查：頸部彩超：右側(cè)頜下腺稍腫脹、血流信號(hào)增多，考慮炎癥可能，雙側(cè)腮腺未見異常。胸片：兩肺炎癥（新發(fā)）、右胸積液、右肺壓迫性含氣不全；腹部CT提示：肝硬化，門靜脈主干血栓形成等，無明確胰腺炎表現(xiàn)。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌（對(duì)多種抗生素敏感）（一）病例特點(diǎn)9、轉(zhuǎn)歸：患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，全身皮膚重度黃染，深大呼吸，廣泛皮下出血，多臟器衰竭，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇無效死亡。（二）診斷1、敗血癥2、感染性休克3、右側(cè)下頜腺炎4、兩肺炎癥5、多臟器功能衰竭6、肝炎后肝硬化（失代償期）慢加急性肝衰竭7、布加氏綜合征伴門脈血栓形成8、Ⅱ型糖尿病9、DIC?討論一、疼痛原因：

1.患者頸部包塊腫脹、疼痛劇烈，伴有胸骨后、劍突下牽扯樣疼痛。2.頸部觸及質(zhì)韌、壓痛、活動(dòng)差的包塊。3.頸部彩超：右側(cè)頜下腺稍腫脹、血流信號(hào)增多，考慮炎癥可能。胸片：雙肺炎。因此，疼痛原因考慮右側(cè)頜下腺炎，局部蜂窩織炎擴(kuò)散引起胸骨后及劍突下牽拉樣疼痛。后期肺炎可能加重胸痛。心酶全線升高，無ST段改變，可能為感染引起的心機(jī)損害。討論二、如何分析此時(shí)的病情及作何處理

1.患者疼痛加重，發(fā)熱，出現(xiàn)心酶升高，凝血功能異常，考慮患者有糖尿病及肝硬化失代償期的嚴(yán)重基礎(chǔ)病，使感染不易控制并進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損害，凝血功能異?？赡転楦闻K基礎(chǔ)基本引起，炎癥后加劇。2.完善彩超、耳鼻喉科會(huì)診，明確腫塊性質(zhì)。監(jiān)測(cè)血?dú)?、心酶變化。排除糖尿病酮癥酸中毒及急性胰腺炎等，積極糾酸補(bǔ)堿，抗生素升級(jí)？討論三、如何認(rèn)識(shí)患者的病情進(jìn)展病情進(jìn)展迅速，患者有糖尿病及肝硬化失代償期基礎(chǔ)疾病，存在易感因素、營(yíng)養(yǎng)較差、自身免疫力較差，感染未得到有效控制，出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重乳酸酸中毒，最終導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭。討論四、腎臟衰竭的原因

腎功能進(jìn)行性惡化及泌尿系彩超提示雙腎大小無明顯改變，雙腎血流稍減少→急性腎功能不全。原因：1、感染性休克，腎臟灌注不足2、不排除肝腎綜合征（有肝硬化失代償期：PTA↓、黃疸、門脈高壓癥、脾大；有氮質(zhì)血癥、少尿）。討論患者酸中毒的病因1.糖尿病基礎(chǔ)2.重癥感染，感染性休克3.急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿4.治療因素患者持續(xù)血乳酸>12mmol/L↑↑，預(yù)后差，死亡率極高。討論死亡原因：多器官功能衰竭診斷、治療過程中存在的不足：（1）抗生素應(yīng)用（2）對(duì)于重癥感染、全身多器官功能衰竭的病人應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，但患者家屬拒絕行氣管插管、轉(zhuǎn)ICU等積極搶救處理，死亡不可避免；（3）嚴(yán)重乳酸酸中毒→盡早行CRRT治療討論診斷治療方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒時(shí)：除了查尿酮，還要及早查血乳酸；（2）重癥感染病人，在血、痰培養(yǎng)病原