化膿性腦膜炎課件

化膿性腦膜炎Purulentmeningitis1目的規(guī)定掌握：化膿性腦膜炎診斷和治療原則熟悉：1化膿性腦膜炎的重要病因、臨床體現(xiàn)；2化膿性腦膜炎的重要并發(fā)癥；3化膿性腦膜炎的重要輔助檢查措施；4化膿性腦膜炎的鑒別診斷理解：化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理2重點(diǎn)內(nèi)容化膿性腦膜炎的病原學(xué)化膿性腦膜炎的腦脊液特點(diǎn)化膿性腦膜炎的診斷和治療措施3難點(diǎn)化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制和病理變化4概述概念化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的由多種化膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病5病因1、常見病原（pathogens）及與年齡的關(guān)系

肺炎鏈球菌（pneumococcus）

腦膜炎球菌（meningococcus）

流感嗜血桿菌（haemophilusinfluenzae）——最常見，占2/3

金黃色葡萄球菌（staphylococcusaureus）

革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌（escherichiacoli）——<2月幼嬰和免疫缺陷者多見6CSFGramstain流感嗜血桿菌Streppneumoniae肺炎鏈球菌腦膜炎球菌72、機(jī)體的免疫狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血?。⑾忍烀庖呷毕荨㈤L(zhǎng)期應(yīng)用激素條件致病菌3、有否先天發(fā)育畸形脊柱裂、脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道4、醫(yī)源性：腦外科手術(shù)、腰穿等病因8為何化腦在小朋友尤其是嬰幼兒的發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較微弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會(huì)較多；屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會(huì)較多；先天發(fā)育畸形在小朋友期即體現(xiàn)出來(lái)。9發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入路過）臨近組織器官感染呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道血液（菌血癥）血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎中耳炎、乳突炎直接途徑顱腦外傷及手術(shù)、腦脊膜膨出、皮膚竇道10病理pathology細(xì)菌毒素、炎癥細(xì)胞因子作用于：部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織、腦室管膜、腦脈絡(luò)膜性質(zhì)：炎癥性血管充血，中性粒浸潤(rùn)，纖維素滲出血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫血管壁壞死——灶狀出血閉塞性小血管炎——灶狀腦梗塞11臨床體現(xiàn)(clinicalmanifestation)發(fā)病年齡90%化腦年齡在5歲如下，1歲如下為發(fā)病高峰季節(jié)肺炎鏈球菌冬春多見，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋多見起病狀況急性起病，病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史各年齡組臨床體既有差異感染病原菌、臨床體現(xiàn)12臨床體現(xiàn)(clinicalmanifestation)年長(zhǎng)兒經(jīng)典臨床體現(xiàn)癥狀感染和腦功能障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點(diǎn)瘀斑進(jìn)行性意識(shí)障礙反復(fù)驚厥體征腦膜刺激征顱壓增高癥狀頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍增大，腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大體征前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征陽(yáng)性布氏征陽(yáng)性13腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽(yáng)性14小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查特點(diǎn)小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育動(dòng)態(tài)變化過程中神經(jīng)系統(tǒng)檢查困難前囟的存在神經(jīng)反射：新生兒臨時(shí)性反射淺反射提睪反射4-6個(gè)月腹壁反射1歲病理征出現(xiàn)的時(shí)間：2歲小兒腦脊液正常值15臨床體現(xiàn)(clinicalmanifestation)嬰幼兒起病隱匿缺乏經(jīng)典癥狀和體征（顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征不明顯）體溫可高可低，體溫不升驚厥不經(jīng)典面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣體征顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)不明顯前囟飽滿或緊張，顱縫增寬、分離腦膜刺激征不明顯僅體現(xiàn)為激惹16幾種常見的化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn)病原菌腦膜炎球菌肺炎球菌流感桿菌葡萄球菌大腸桿菌好發(fā)年齡各年齡6月-2歲1歲以內(nèi)嬰兒3歲以下新生兒及學(xué)齡兒新生兒發(fā)病季節(jié)冬末春初冬春較多秋季和冬季夏季較多不定侵入途徑上呼吸道常繼發(fā)于上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、顱腦損傷后上呼吸道上呼吸道、皮膚化膿性病灶臍、消化道、尿布疹、中耳炎、脊柱裂臨床特點(diǎn)發(fā)病急，進(jìn)展快，多有瘀點(diǎn)，瘀斑不典型，腦膜刺激征少，偶有小出血點(diǎn)，易復(fù)發(fā)癥狀不典型，可有少量出血點(diǎn)多伴有膿毒血癥，偶有出血點(diǎn)，常有皮疹不典型腦脊液特點(diǎn)混濁，不易找到細(xì)菌膿性，粘稠不易流血，極易找到細(xì)菌膿性，涂片有革蘭氏陰性桿菌較稠，涂片易找到細(xì)菌較臭，涂片有革蘭氏陰性桿菌并發(fā)癥硬膜下積液，腦積水硬膜下積液17流行性腦脊髓膜炎的瘀斑18流行性腦脊髓膜炎的瘀斑19腰椎穿刺20并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水腦膿腫癲癇、智力低下、聽力損傷、視力障礙21并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液發(fā)生率85-90%15-45%有癥狀抗生素治療48-72h后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，發(fā)熱仍不退或退后又復(fù)生，顱內(nèi)壓增高的癥狀硬膜下穿刺＞2ml，蛋白定量＞400mg/L（確診根據(jù)）頭顱B超、CT和MRI可協(xié)助診斷原因炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血22并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液MRI23并發(fā)癥及后遺癥腦室管膜炎（重要見于延誤治療的新生兒、小嬰兒）持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、意識(shí)障礙不改善腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液相似腦室液細(xì)胞數(shù)≥50*106/L，中性粒細(xì)胞為主糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（確診根據(jù)）頭顱B超，CT24并發(fā)癥及后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征：下丘腦受累→抗利尿激素分泌過多→水儲(chǔ)留→低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥25并發(fā)癥及后遺癥腦積水多見于肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎多見于新生兒和小嬰兒26腦積水腦脊液循環(huán):室間孔CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生→側(cè)腦室→導(dǎo)水管中央孔，馬、路氏孔三腦室→四腦室→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆?；匚　箪o脈竇27腦積水梗阻性腦積水：稠厚的膿塊或粘連→閉塞馬、路氏孔及大腦導(dǎo)水管→梗阻性腦積水交通性腦積水：大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮→影響腦脊液的吸取→交通性腦積水28診斷與鑒別診斷

diagnoseanddifferentialdiagnose初期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵急性發(fā)熱反復(fù)驚厥、顱高壓體現(xiàn)、腦膜刺激征腦脊液檢查確診腦脊液/血培養(yǎng)、特異性免疫學(xué)確定病原影像學(xué)：明確病變范圍和并發(fā)癥29試驗(yàn)室檢查laboratoryexamination血象WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查腰椎穿刺腦脊液檢查為確診根據(jù)壓力↑↑外觀混濁常規(guī)WBC↑（≥1000，20%＜250）N↑生化Pro↑↑Glu↓↓（＜血糖50%）30試驗(yàn)室檢查laboratoryexamination細(xì)菌學(xué)檢查涂片腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片革蘭染色找細(xì)菌發(fā)現(xiàn)細(xì)菌重要而簡(jiǎn)便的措施培養(yǎng)咽拭、血、腦脊液等特殊檢查腦脊液免疫球蛋白測(cè)定乳膠凝聚試驗(yàn)檢測(cè)細(xì)菌抗原酵學(xué)檢查L(zhǎng)DHADA31腦膜炎球菌腦脊液32抗酸染色粉紅色抗酸桿菌33肺炎鏈球菌34診斷與鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎35鑒別診斷之一：結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起?。壕哂薪Y(jié)核接觸史、PPD陽(yáng)轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，分類淋巴為主，腦脊液薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可協(xié)助診斷確立。36鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎37鑒別診斷之二：病毒性腦炎臨床體現(xiàn)與化腦相似感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕病程自限，<2周腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百×106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。38鑒別診斷之三：隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液變化與結(jié)核性腦膜炎相似病情進(jìn)展也許更緩慢頭痛等顱壓增高體現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。39鑒別診斷differentialdiagnosis

化膿性病毒性結(jié)核性隱球菌起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進(jìn)展快快較快/緩緩慢病史R/E感染前驅(qū)癥TB接觸飼養(yǎng)鴿子40腦脊液變化特點(diǎn)壓力白細(xì)胞蛋白糖涂片等其它化膿性不同程度↑數(shù)百-數(shù)千，多核為主↑或明顯↑明顯↓G染色見致病菌結(jié)核性不同程度↑數(shù)十-數(shù)百，淋巴為主↑或明顯↑明顯↓↓抗酸染色結(jié)核菌氯化物↓↓ADA↑病毒性不同程度↑正常-數(shù)百，淋巴為主正常或輕度↑正常特異Ab+隱球菌高或很高數(shù)十-數(shù)百，淋巴為主↑或明顯↑明顯↓墨汁染色隱球菌41強(qiáng)調(diào)：初期診斷、及時(shí)、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素的選用原則1.針對(duì)病原菌選擇2.選擇易透入CSF之殺菌劑3.初期、足量、靜脈給藥，療程足夠治療42治療：抗菌素的選用病原菌未明確者：選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌與流感嗜血桿菌均有效的抗菌素：頭孢三代抗菌素：頭孢三嗪（頭孢曲松）100mg/kg·d

頭孢噻肟100mg/kg·d可以聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d43治療：抗菌素的選用已知病原菌：肺炎球菌：青霉素（敏感者）：20-80萬(wàn)U/Kg·d

或以上方案（對(duì)青霉素耐藥者）流感桿菌：氨芐青（敏感菌株）200mg/Kg·d氯霉素或三代頭孢（耐藥菌株）

金黃色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin）萬(wàn)古霉素或利福平大腸桿菌：三代頭孢氯霉素或氯霉素44治療：抗菌素的療程肺炎球菌和流感嗜血桿菌：靜脈點(diǎn)滴10-14天腦膜炎球菌：靜脈點(diǎn)滴7天金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎：>21天

45治療treatment抗生素選擇初期經(jīng)驗(yàn)性治療三代頭孢+萬(wàn)古霉素肺炎球菌腦膜炎氨芐青霉素、（氯霉素）、三代頭孢菌素、青霉素萬(wàn)古霉素療程10-14天流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素療程3-4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖苷類或/及三代頭孢菌素療程4周治療48-72小時(shí)復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的效果，決定下一步治療46治療treatment其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：減輕炎癥反應(yīng)、減少顱內(nèi)壓、減少粘連對(duì)癥治療降溫降顱壓20%甘露醇、遺尿止痙魯米那、安定、丙戊酸支持治療：營(yíng)養(yǎng)、丙種球蛋白維持水電解質(zhì)酸堿平衡47治療原則并發(fā)癥治療—硬膜下積液

穿刺放液、抗生素應(yīng)用、外科—腦室炎穿刺放液

腦室內(nèi)局部抗生素應(yīng)用48病例患兒，男，2個(gè)月，發(fā)熱13天，抽搐4次體檢：T38.5℃，P160次/分，R40次/分，頭圍40cm，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，前囟膨隆，張力增高，顱縫分離，雙側(cè)瞳孔等