醫(yī)學頸動脈支架術后流程專題課件

頸動脈支架術后流程內容:逐步完成出院穿刺部位血管閉合和下床運動患者癥狀監(jiān)測控制血壓術后藥物治療2ImagecourtesyofnewMentor?CAS術后，逐項完善術后關注點，為出院做準備包括：閉合穿刺部位血管下床活動調控血壓神經(jīng)系統(tǒng)查體（NIHSS評分）出院后和隨訪階段醫(yī)囑復查頸動脈超聲3穿刺部位血管閉合有兩種方式閉合器械：很快止血早期床上活動，一般術后4-6小時患者早期下床可避免術后低血壓壓迫止血：術后2-4小時撤管ACT≤150s撤管后24小時下地活動確認穿刺點可靠閉合，防止穿刺點皮下血腫及假性動脈瘤形成4推薦早期下床活動可減少持續(xù)性低血壓發(fā)生率；排尿困難患者可以早期拔除尿管；有腰椎疾病患者可以減輕腰部疼痛；促進胃腸功能恢復。如有可能，介入治療術后常規(guī)使用閉合裝置處理穿刺點5術后監(jiān)測，觀察有無術后并發(fā)癥術后24小時監(jiān)測患者ECG、血壓；可酌情延長監(jiān)測時間出現(xiàn)頭痛或者神經(jīng)功能缺損癥狀，急診頭顱CT檢查，除外再灌注損傷所致的顱內出血穿刺點注意觀察以下并發(fā)癥：血腫假性動脈瘤腹膜后出血6調控血壓是CAS術后最為重要的環(huán)節(jié)。持續(xù)時間過長的低血壓會引發(fā)患者精神狀態(tài)不穩(wěn)定以及腦灌注不足癥狀，尤其在合并其他顱內動脈狹窄的患者，長時間低血壓可能引起腦梗死。血壓增高需要靜脈降壓藥物，酌情還要行頭顱CT檢查，防止高灌注壓突破。7術后低血壓預測因素6術中即出現(xiàn)的低血壓心肌梗死病史病變部位嚴重鈣化收縮壓80-90mmHg患者通常能耐受停用降壓藥物、尼膜同或者補液治療會好轉患者可能出現(xiàn)體位性低血壓多巴胺（iv)口服米多君（midodrine）及早下床活動86DangasG.Post-proceduralhypotensionaftercarotidarterystentplacement:predictorsandshort-andlong-termclinicaloutcomes.Radiology.2000;215:667-683術后高血壓的預測因素7同側CEA史圍手術期高血壓（38.8%）術前血壓驟然增高術中憋尿術后高血壓的積極治療恢復術前用藥鎮(zhèn)靜治療硝酸甘油（IV）硝普鈉（IV）97QuereshiA.Frequencyanddeterminantsofpost-proceduralhemodynamicinstabilityaftercarotidangioplastyandstenting.Stroke.1999;30:2086-2093.術前嚴重低灌注的患者術后發(fā)生高灌注綜合征的風險大8極度擴張的血管床受到劇烈增加血流的沖擊顱內動脈適應血流恢復的過程緩慢血管壁完整性逐漸喪失、蛋白外滲、水腫最終導致血管破術前血管代償較差的患者術后易發(fā)生高灌注綜合征108WholeyM.Managementofneurologicalcomplicationsofcarotidarterystenting.J.ofEndovascTher.2001;8;341-353.高灌注綜合征預示顱內出血可能癥狀同側顳顳、額或后眶部搏動性頭痛惡心、嘔吐同側面部抽搐局灶性神經(jīng)功能缺損，但影像學上未發(fā)現(xiàn)梗死灶高灌注綜合征發(fā)生率約為1%，所致顱內出血發(fā)生率0.67%9119Abou-ChebelA.IntracranialHemorrhageandhyperperfusionsyndromefollowingcarotidarterystenting.Riskfactors,prevention,andtreatment.JACC2004;43:1596-601.總特征>90%ICA狹窄代償較差術前高血壓12高灌注所致的血管源性水腫使用血管升壓藥物前要補液以保證足夠的血容量收縮壓<80–90mmHg，若患者出現(xiàn)灌注不足癥狀，可酌情使用升壓藥物13術后低血壓可合并竇性心率減慢，也可誘發(fā)心動過速竇性心率減慢:自膨式支架或者球囊刺激頸動脈竇壓力感受器竇性心率減慢血管擴張和低血壓術后低血壓持續(xù)時間過長導致低血壓持續(xù)狀態(tài)心動過速：低血壓合并心動過速可能預示著發(fā)生的腹膜后出血，需要緊急處理14術后不推薦繼續(xù)抗凝治療CAS術后TIA，可考慮肝素治療術后造影懷疑支架內血栓形成可能繼續(xù)抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷或噻氯匹定）治療指導患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥15CarotidCertificationTrainingAP2929155Rev.A2/09CompanyConfidential

?2009AbbottLaboratories16術后檢查與評估CAS術后處理內容:術后神經(jīng)功能評估（NIHSS）超聲復查17ImagecourtesyofRobertM.Bersin,M.D.一旦出現(xiàn)患者癥狀改變需立即進行神經(jīng)功能評估CAS術后，出院前及隨訪期內均需進行神經(jīng)功能評估神經(jīng)功能評估包括:NIHSS其他神經(jīng)功能評估18超聲檢查能發(fā)現(xiàn)再狹窄。支架術后局部血流速度可能會增加支架術后超聲：了解支架是否通暢為后續(xù)隨訪檢查提供基線資料下面時間點患者需行超聲檢查:出院前術后30天術后6、12個月術后1年推薦患者門診隨訪了解患者恢復過程評估治療血管血流是否通暢評估對側頸動脈情況19需要記錄的圖像資料應包括支架位置，CCA、ICA和ECA情況測量支架遠段1cm處的血流速度當前未建立血流速度評定支架術后再狹窄的標準頸部CTA檢查：MIP成像最精確，但要注意窗寬和床位的調整，否則可能出現(xiàn)假陽性。20頸動脈支架降低了血管順應性，影響遠端血流速度，可能導致假陽性結果：支架內再狹窄為減少錯誤診斷，應在有經(jīng)驗的超聲科進行CAS術后超聲檢查建議術后半年進行一次CTA檢查21ImagecourtesyofSiemensCarotidCertificationTrainingAP2929155Rev.A2/09CompanyConfidential

?2009AbbottLaboratories22出院和隨訪支架術后處理出院時推薦:術后24小時患者如無特殊情況即可出院出院前應進行體檢檢查和神經(jīng)功能評估出院前，獲取書面形式用藥方案和口頭解疑23下表包括抗血小板藥物的類型、用量和持續(xù)時間客觀依據(jù)：血栓彈力圖藥物劑量持續(xù)時間阿司匹林100mg酌情終生氯吡格雷75mg4周*噻氯匹定+250mg4周*24+Ifclopidogreliscontraindicated*Patientswithpreviousradiationtotheneck