慢性呼吸病防控框架思考

慢性呼吸病防控框架思考北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛目錄慢性呼吸病定義慢性呼吸病特點及重要性慢性呼吸病病因及發(fā)病機理吸煙及其危害早期診斷長期預(yù)防終身管理存在問題的根源對策小結(jié)慢性呼吸病定義

長期、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作達3年以上主要包括

慢性阻塞性肺?。汉笃跒榉涡牟≈夤芟夤軘U張彌漫性肺間質(zhì)纖維化肺結(jié)核：主要指慢性纖維空洞型肺結(jié)核睡眠呼吸障礙

其中以COPD、支氣管哮喘和OSAHS為常見一、慢性呼吸疾病特點及重要性

1、患病率高，患病人數(shù)多。COPD40歲以上成人8.2%，3800萬OSAHS成人4.0%一、慢性呼吸疾病特點及重要性2、病程長，反復(fù)發(fā)作或加劇，給患者及家庭造成極大痛苦和心理壓力。一、慢性呼吸疾病特點及重要性3、嚴重影響患者生命質(zhì)量，特別是COPD，肺間質(zhì)纖維化、睡眠呼吸障礙、支氣管哮喘，表現(xiàn)為運動受限，甚至不能生活自理，生命質(zhì)量極低。一、慢性呼吸疾病特點及重要性4、由于生命質(zhì)量下降，自理能力差，誤工時間增多，最后只好提早退休，甚至早死，嚴重損害社會勞動力，傷殘生命調(diào)整年（DALY）下降。

一、慢性呼吸疾病特點及重要性5、長期患病，反復(fù)治療（門診、住院），消耗大量醫(yī)療經(jīng)費，給家庭社會造成沉重經(jīng)濟負擔(dān)，AECOPD每次住院費用2.0萬元，每個COPD患者每年醫(yī)療費用11700元。此外大量間接醫(yī)療、保健費用，包括家人陪診誤工、交通、營養(yǎng)、保姆費用。一、慢性呼吸疾病特點及重要性6、成為主要死亡原因之一，COPD死因排序，尤其在農(nóng)村成為第一位原因。

長期綜合作用二、病因與發(fā)病機理

遺傳基因先天易感因素后天外界致病、危險因子，包括現(xiàn)代生活方式，吸煙空氣污染，活動減少，不良飲食習(xí)慣

患?。@性）

診斷盡管反復(fù)治療，但病情仍不斷反復(fù)致殘死亡二、病因與發(fā)病機理面對如此嚴峻形勢，必須強調(diào)預(yù)防為主（治未?。┑膽?zhàn)略策略。二、病因與發(fā)病機理到目前為止，尚無法實現(xiàn)基因治療，因為上述慢性呼吸病多屬多基因遺傳病，多基因之間關(guān)系十分復(fù)雜，呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系蛋白質(zhì)組學(xué)易感基因之間相互作用，相加相乘易感基因與保護基因之間的平衡、協(xié)調(diào)內(nèi)在基因與外界危險因子之間作用外界損害因子可引起機體內(nèi)在基因的改變二、病因與發(fā)病機理因此目前最現(xiàn)實的辦法就是減少、避免致病的外部因素?，F(xiàn)代社會的發(fā)展迅速，現(xiàn)代生活方式的變化帶來了一系列顯性、隱性危害作用，但至今人們尚還沒有充分、清醒地認識其危害或來不及適應(yīng)其變化：二、病因與發(fā)病機理長期大量吸煙：（COPD，肺癌，OSAHS）空氣污染、大氣污染（汽車尾氣，工業(yè)生產(chǎn)）

室內(nèi)小環(huán)境空氣污染：裝修、做飯、烹飪、取暖、燃煤、生物燃料、煤氣等產(chǎn)生的污染二、病因與發(fā)病機理農(nóng)業(yè)化肥無節(jié)制的攝入大量高脂高糖食物、垃圾食品和酗酒

糧食食品污染，食品制作加工過程中加入的添加劑二、病因與發(fā)病機理運動減少：交通工具發(fā)達，汽車（雙刃劍）?；瘖y，美容美發(fā)。溫室效應(yīng)—暖冬—災(zāi)害性氣候，暴雪、沙塵暴。二、病因與發(fā)病機理

人們喜歡享受、追求享受，但很少考慮享受之后帶來的后果，其實任何享受總是要付出代價的。三、吸煙的危害及其特點慢性自殺，殺人不見血吸煙可以引起或加重許多疾病，諸如COPD和肺癌等。吸煙有害于健康，這是家喻戶曉、婦孺皆知的常識，然而至今中國尚有3.5億煙民，依舊天天吞云吐霧，津津樂道，樂此不懼。三、吸煙的危害及其特點我們喊了十幾年甚至幾十年的控?zé)熀徒錈?，至今仍舊收效甚微。2002年統(tǒng)計資料顯示，在中國只有11.5%的人愿意戒煙，而真正實現(xiàn)戒煙的僅有5%，74%的吸煙者仍不打算戒煙。三、吸煙的危害及其特點大量的科學(xué)研究結(jié)果表明，吸煙是導(dǎo)致人類死亡的因素中唯一有可能預(yù)防的因素。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，在眾多的干預(yù)措施中，只有戒煙和家庭長期氧療是可以改變COPD病程的兩項重要措施。三、吸煙的危害及其特點吸煙的危害具有漸進性和積累性，因而具有隱蔽性。從開始吸煙到發(fā)生疾病，這中間常常要經(jīng)過一個漫長的過程，可能長達十余年甚至幾十年才能逐漸顯現(xiàn)出吸煙的危害，這很容易使人產(chǎn)生吸煙無害的錯覺。三、吸煙的危害及其特點現(xiàn)在統(tǒng)計調(diào)查出的各種與吸煙有關(guān)的疾病患病率和死亡率都是十幾年甚至幾十年來人們長期吸煙累積結(jié)果的反映，而目前吸煙狀態(tài)對于人們健康的影響要等到若干年后才會逐漸顯露出來，這與農(nóng)藥中毒或服毒自殺形成了強烈的反差和對比。三、吸煙的危害及其特點香煙煙霧對人體致病具有一定的選擇性，換言之，并非全部吸煙者都會產(chǎn)生COPD或肺癌，只有對香煙煙霧中有害物質(zhì)易感者長期吸煙才會患病，這就是為什么目前一些人不相信吸煙致病的主要理由。然而目前尚無可靠的方法來確定哪些人屬于吸煙致病的易感者，因此，每個吸煙者都具有患病的可能性和危險性。

三、吸煙的危害及其特點吸煙對人體的危害需要經(jīng)過一段時間才能明顯顯露出來，然而一旦達到某種程度則進入不可逆階段。比如吸煙者發(fā)生阻塞性肺氣腫，即使再采取各種方法積極治療，也難以治愈其病變和恢復(fù)正常的肺結(jié)構(gòu)和功能。更嚴重的是吸煙者如果罹患肺癌，即使早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，但預(yù)后往往很差，許多人對于此認識不足，存有僥幸心理。三、吸煙的危害及其特點實際上吸煙是一種自發(fā)用藥過程（尼古丁點滴）。吸煙者吸入煙霧后，其中所含的尼古丁7秒鐘即可到達腦部，并對吸煙者具有潛在成癮性。長期吸煙者體內(nèi)尼古丁可達到一定水平，因而會對香煙產(chǎn)生依賴性，戒煙后可出現(xiàn)一系列令人不適的戒斷綜合征。三、吸煙的危害及其特點吸煙后煙霧中的尼古丁進入血液可使人產(chǎn)生一定程度的興奮，因而對人有一定誘惑性，有些人甚至錯誤地認為吸煙可以促進思維，消除疲勞，產(chǎn)生靈感，因此在宣傳吸煙危害時一定要反復(fù)說明吸煙危害健康的特點。四、早期診斷慢性呼吸病的發(fā)生發(fā)展是一種漸進過程，即量變質(zhì)變，癥狀隱性顯性，患者、醫(yī)生均很難準(zhǔn)確判斷何時起病。健康與疾病之間的界限很難劃定，其實這種界定也是人為的，是在不斷變化的（COPD、哮喘）。四、早期診斷界點右移固然會造成漏診，不利于早期診斷，分界線左移又會大幅度增加醫(yī)療資源消耗，因而必須權(quán)衡這種干預(yù)的社會經(jīng)濟效益。四、早期診斷四、早期診斷以COPD為例，如按現(xiàn)在就診診斷模式，即患者出現(xiàn)明顯癥狀后主動到醫(yī)院就診后，經(jīng)過各種檢查確診的COPD多屬晚期（Ⅲ、Ⅳ級），其肺功能指標(biāo)（如FEV1）多以損害過半（即<50%Pred），此時再予干預(yù)效果不佳，很難逆轉(zhuǎn)其病程。四、早期診斷早期發(fā)現(xiàn)診斷COPD的辦法何在？四、早期診斷

大面積普查固然可以發(fā)現(xiàn)早期COPD患者，然而無論從人力、物力、財力均無法實現(xiàn)這種策略，切實可行的辦法是對COPD高危人群定期進行體檢，包括拍攝X線胸片，肺功能測定。四、早期診斷我們的經(jīng)驗，這種方法篩查COPD，陽性率為64.7%(156/241)，其中126例為第一次診斷（80.8%），而且其中55.6%（87例）為輕中度COPD。五、長期干預(yù)終身管理針對疾病性質(zhì)，發(fā)展規(guī)律，從時間范疇上講提出長期干預(yù)，終身管理。五、長期干預(yù)終身管理診斷制訂疾病防控方案，計劃，措施

定期隨訪觀察病情變化，評價療效

調(diào)整方案

繼續(xù)干預(yù)，隨訪

全程長期管理五、長期干預(yù)終身管理干預(yù)的內(nèi)容藥物治療（依療程而定）預(yù)防措施的落實（戒煙，減肥）綜合干預(yù)康復(fù)鍛煉（運動）心理治療五、長期干預(yù)終身管理存在問題及后果

癥狀驅(qū)動式治療出現(xiàn)癥狀或加重門診、住院治療，病情緩解出院后短期治療停藥病情又復(fù)發(fā)惡性循環(huán)機體器官結(jié)構(gòu)功能不斷惡化、致殘臟器功能衰竭死亡產(chǎn)生根源這種醫(yī)療模式實際上是一定的社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療水平下的產(chǎn)物，社會經(jīng)濟水平?jīng)Q定或限制醫(yī)學(xué)水平。

產(chǎn)生根源群眾就診看病的意識落后。目前經(jīng)濟文化水平還達不到長期防控疾病的要求。對策大力開展健康疾病教育，使之認識慢性呼吸病發(fā)展規(guī)律，消除各種誤區(qū)，堅持從知信行三個環(huán)節(jié)入手提高疾病控制水平。

改變醫(yī)療服務(wù)模式大醫(yī)院醫(yī)生等病人上門轉(zhuǎn)變觀念，與社區(qū)聯(lián)手共同防控慢性呼吸病，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，農(nóng)村合作醫(yī)療。對策疾病控制中的怪圈

轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師觀念轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師觀念3、變在醫(yī)院等病人上門求診到主動出擊，以防控疾病為己任。4、從患者個體患病，甚至整個群體，從群體角度探討慢性呼吸疾病發(fā)生、防控，加強臨床流行病學(xué)研究。

已病防變，最大限度地減慢疾病發(fā)展速度，保存機體生理功能，延長有效壽命，提高生活質(zhì)量。已病防變搞好三級預(yù)防1、避免接觸危險因子和損害因子2、長期維持治療3、堅持以身體鍛煉為中心的多種康復(fù)鍛煉4、強化心理治療5、將患者組織起來，進行群體康復(fù)已病防變搞好三級預(yù)防社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療工作缺位

防控慢性呼吸病的主戰(zhàn)場、主陣地是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村基層醫(yī)療單位（村—鄉(xiāng)合作醫(yī)療法）。主力軍是社區(qū)醫(yī)生和農(nóng)村醫(yī)生。社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療工作缺位社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療工作缺位

城市三級醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院與社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)院的關(guān)系。以城市三級醫(yī)院為龍頭，社區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)院為平臺，構(gòu)建防控慢性呼吸病聯(lián)合體，各司其職，各盡其能，各得其所。確定雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，建立雙向轉(zhuǎn)診機制。社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療工作缺位正確理解以病人為中心的實質(zhì)，加強對慢性呼吸病人文關(guān)注力度。社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療工作缺位全面部署、科學(xué)分配醫(yī)療資源，從宏觀上安排好慢性呼吸病防控工作，真正把預(yù)防工作落到實處，減少終末期的低效高消耗現(xiàn)象。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)，并把衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)作為臨床決策的重要依據(jù)。多學(xué)科綜合干預(yù)：公共衛(wèi)生、呼吸、心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌吸煙——COPD、肺癌、冠心病肥胖——OSA、高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病盡快實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

生物醫(yī)學(xué)生物、社會、心理醫(yī)學(xué)心理學(xué)：COPD、哮喘、OSA社會醫(yī)學(xué)：控?zé)?、社會支撐體系建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品供應(yīng)保障體系衛(wèi)生監(jiān)督體系以EBM作為衛(wèi)生學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)決策的指導(dǎo)原則EBM的核心、靈魂確定科學(xué)的終點指標(biāo)為醫(yī)學(xué)決策提供科學(xué)依據(jù)建立科學(xué)的醫(yī)學(xué)評估體系21世