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文檔簡介

新生兒家庭訪視記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□性 別 1男 2女 9未明別 出生期 □□□□□□□□0未的別 □身份號 家庭址父 親 姓名 職業(yè) 聯(lián)系話 出生期母 親 姓名 職業(yè) 聯(lián)系話 出生期出生周 周 況1無2病3壓4助產(chǎn)構(gòu)稱： 況1產(chǎn)2引3鉗45胎 6位7

□/□新生兒窒息

1無 2有

□畸型 1無 2有 □(Apgar分：1min 5min 詳）新生聽篩：1通過 2通過 3篩查4詳 □新生疾篩：1未行2檢均性3甲低4苯酮癥5其遺代謝病 □/□新生出體重 kg目前重 kg出生長 cm式1乳2合3工□吃奶量 mL/次吃奶數(shù)次/日嘔吐1無2有 □大便1糊狀2稀3他□大便數(shù)次/日體溫 ℃ 心率 次/鐘呼吸率次分鐘1

黃染3他 □ 黃疸位1無2部3軀

5□/□/□/□前囟 cm× cm 1正常2隆3陷4他 □眼 睛 1未異常 2異常 □ 四肢動度1未異常2異常 □耳外觀 1見常 2異常 □ 頸部塊 1無 2有 □鼻 1見常 2異常 □ 膚1常2疹3爛4他 □口腔 1見常 2異常心肺診1見常 2異常腹部診1見常 2異常外生器1見常 2異常

肛門 1未異常2異常 □胸部 1未異常2異常 □脊柱 1未異常2異常 □□臍帶 1脫 2脫落 3部滲出 4其他 □轉(zhuǎn)診議 1無 2有 原： □構(gòu)科： 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)6.其□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1．2．（4（2（2）20080101。3．身份證號：填寫新生兒身份證號，若無，可暫時空缺，待戶口登記后再補填。4．父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系電話、出生日期。5．出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。6．助產(chǎn)機構(gòu)名稱：對于非住院分娩的情況寫無。7．8.9.純母乳喂養(yǎng)指只給嬰兒喂母乳，而不給其他任何的液體和固體食物。但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)。混合喂養(yǎng)指嬰兒喂母乳同時，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng)指無母乳，完全給嬰兒喂其他乳類和代乳品。10．吃奶量和吃奶次數(shù)：純母乳或混合喂養(yǎng)兒童不必填寫吃奶量。11．黃疸部位：可多選。12.查體“異?！?。外生殖器：當男孩無陰囊水腫、鞘膜積液、隱睪，女孩無陰唇粘連，外陰顏色正常時，判斷為“未

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