《不同支護方式對病人負擔的影響探究的理論基礎與文獻綜述》10000字

不同支護方式對病人負擔的影響研究的理論基礎與文獻綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u28132不同支護方式對病人負擔的影響研究的理論基礎與文獻綜述 1201671.1理論基礎 118371.1.1社會保障理論 1326981.1.2社會公平理論 2225321.1.3健康經(jīng)濟學理論 3214461.1.4醫(yī)療保險需求與供給理論 4131341.2相關(guān)概念界定 4149081.2.1醫(yī)保支付方式的概念 469331.2.2按項目付費 594841.1.3按人頭付費 564801.1.4疾病經(jīng)濟負擔 6325041.3文獻綜述 6235111.3.1醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀 6235931.3.2疾病經(jīng)濟負擔研究 753951.3.3不同支付方式對疾病負擔的影響研究 81651.3.4文獻述評 928465參考文獻 101.1理論基礎1.1.1社會保障理論醫(yī)療保障制度是社會保障的重要內(nèi)容之一,社會保障理論對西方各國社會保障制度的演變產(chǎn)生了導向作用,發(fā)揮著重要影響和積極作用。福利經(jīng)濟學是最早對社會保障進行經(jīng)濟研究的學派。舊福利經(jīng)濟學的主要代表人物是被譽為“福利經(jīng)濟學之父”的庇古(劉善仕,2005)。庇古主張國家實行養(yǎng)老金制度和失業(yè)救助制度,建立了福利經(jīng)濟學的社會保障經(jīng)濟理論。福利是指個人對財物、知識情感、欲望的占有和獲得而感到滿足,就稱為獲得某種效用。而所有社會成員的這些滿足或效用的總和便構(gòu)成社會福利國民收入總量的增大和國民收入分配的平均程度是檢驗社會福利的兩個標準。根據(jù)邊沁所提出的“最大多數(shù)人的最大福利”這一功利原則,庇古假定在收入分配中有一個貨幣收入的邊際效用遞減規(guī)律在起作用。同樣一英鎊收對窮人和富人的效用是不相同的,窮人一英鎊收入的效用大于富人一英鎊收入的效用。一個人越富裕,它用作消費的收入在全部收入中所占的比重就越小。相對富裕的人失去一定數(shù)量的收入,從滿足本身需要的角度來說,對他只是比較微弱的犧牲;而相對貧困的人,如果獲得同樣數(shù)量的收入,就能滿足他比較迫切的需要。因此,他認為,把收入從相對富裕的人轉(zhuǎn)移到相對窮人的手中,從整體來說,就一定能夠得到更大的滿足,會增加一國的經(jīng)濟福利。福利經(jīng)濟學的理論為福利國家的社會保障制度的建立提供了重要的理論依據(jù)。因此，根據(jù)社會保障理論國家應該制定完善的社會醫(yī)療保險制度提高居民的社會福利。2008年1月,衛(wèi)計委在全國衛(wèi)生工作會議上提出“健康中國2020”戰(zhàn)略。要求“到2020年,中國將建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,全民健康水平接近中等發(fā)達國家”。新醫(yī)改中建立的“全民醫(yī)療保障制度”,就是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要策略之一。福利經(jīng)濟學（welfareeconomics）是研究社會經(jīng)濟福利的一種\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"經(jīng)濟學理論體系。從福利觀點或最大化原則出發(fā)對經(jīng)濟體系的運行予以\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"社會評價的經(jīng)濟學。\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"經(jīng)濟學區(qū)別了\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"實證經(jīng)濟學和\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"規(guī)范經(jīng)濟學。實證經(jīng)濟學是排除了社會評價的\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"理論經(jīng)濟學,它研究經(jīng)濟體系的運行，說明經(jīng)濟體系是怎樣運行的以及為什么這樣運行，回答“是”和“不是”的問題。規(guī)范經(jīng)濟學的任務是對經(jīng)濟體系的運行作出社會評價，回答是“好”和“不好”的問題。福利經(jīng)濟學屬于規(guī)范經(jīng)濟學。福利經(jīng)濟學的主要內(nèi)容是“分配越均等，社會福利就越大”，主張收入均等化，由此出現(xiàn)了“\t"/tmp/3597/wps-root/x/_blank"福利國家”。國家在國民收入調(diào)節(jié)過程中作用的加強，出現(xiàn)了使國民收入呈現(xiàn)均等化趨勢。福利經(jīng)濟學研究的主要內(nèi)容有：社會經(jīng)濟運行的目標，或稱檢驗社會經(jīng)濟行為好壞的標準；實現(xiàn)社會經(jīng)濟運行目標所需的生產(chǎn)、交換、分配的一般最適度的條件及其政策建議等。1.1.2社會公平理論公平作為一種社會理想和原則,反映了人們對現(xiàn)實的社會權(quán)利關(guān)系的道義追求。它是圍繞尊重和實現(xiàn)每個人的生存和發(fā)展權(quán)利而形成的一個多維的社會范疇,機會公平與分配公平是其主要內(nèi)容(保羅,1998)。醫(yī)療保險制度是主要體現(xiàn)分配公平,醫(yī)療保險制度設計的時候需要考慮不同收入人群在醫(yī)療保險基金的籌集、分配和醫(yī)療服務利用的公平性。健康是基本人權(quán),任何人都有獲得健康的權(quán)利。1978年WHO在《阿拉木圖宜言》中提出到“2000年人人享有衛(wèi)生保健healthforallbytheyear2000HFA/2000)”的戰(zhàn)略口號,其實質(zhì)就是對健康公平性的追求。1998年,第50屆世界衛(wèi)生大會上把在國家間和國家內(nèi)部促進健康公平作為21世紀人人享有衛(wèi)生保健的總體目標之WHO主張衛(wèi)生服務的公平性應該包括以下3方面的含義,健康水平公平性,它是指不同收入、種族、性別等的人群應當具有同樣或類似的健康水平。此外還包括衛(wèi)生服務提供的公平性和衛(wèi)生服務籌資的公平性。庇古的公平分配理論從經(jīng)濟學角度研究了公平問題。他認為福利是人們對滿足的一種評價,如果分配的結(jié)果增加了社會的經(jīng)濟福利,則這種分配就是公平的,否則就是不公平的。新福利經(jīng)濟學家主張序數(shù)效用論認為,所謂收入分配公平是指這樣一種狀態(tài),對這種狀態(tài)的經(jīng)濟調(diào)整都不可能使任何個人的福利得到改善而同時又不使他人的福利惡化,即“帕累托最優(yōu)”狀態(tài)。1.1.3健康經(jīng)濟學理論阿羅經(jīng)典理論1963年Kennetharrow發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性和福利經(jīng)濟學》標志健康經(jīng)濟學確立,在這篇有重大影響的論文中討論了風險厭惡,道德風險信息不對稱,慈善行為的外部性以及大量在此后的健康經(jīng)濟學研究中占據(jù)重要地位的其它問題(傅如良,2005)。阿羅在文中首先應用福利經(jīng)濟學第一定理和第二定理界定了醫(yī)療服務市場和完全竟爭市場的偏離,尤其是疾病的發(fā)生的不確定性帶來的風險分擔市場的缺失。健康人力資本與醫(yī)療服務需求理論經(jīng)濟學家很早就提出健康是人力資本,是個人經(jīng)濟生產(chǎn)力的基礎Schultz,1961),能夠促進社會經(jīng)濟的發(fā)展。一項典型的統(tǒng)計估算表明(WHO宏觀經(jīng)濟與衛(wèi)生報告,2001),如果出生預期壽命每提高10%,則經(jīng)濟的年增長率就會提高0.3到0.4個百分點,而且其他增長因素保持不變。Bloom和Sach(1998)研究發(fā)現(xiàn),與東亞高國家經(jīng)濟增長相比,非洲一半以上的增長差距在統(tǒng)計學上可以歸因于疾病負擔、人口和地理問題,而不只是由于宏觀經(jīng)濟政策和政治治理等傳統(tǒng)變量。瘧疾和AIDS等疾病的患病率居高不下帶來了持續(xù)和大幅度的經(jīng)濟增長率下滑。人力資本理論認為,勞動者的人力資本存量主要由健康、知識、技能和工作經(jīng)驗等要素構(gòu)成。Mushkin(1962)首次將教育和健康并列為人力資本的主要組成部分。但是,健康資本不同于其他形式的人力資本,它是其他所有人力資本的載體,是最為基礎的人力資本。如果沒有健康,人力資本的投資效率會降低,甚至導致其他人力資本喪失(Grossman,1972)。每個人通過遺傳都獲得一筆初始健康存量,這種與生俱來的存量隨著年齡漸長而折舊,但也能由于健康投資而增加(Grossman,1999)。美國學者Grossman提出了基于人力資本理論的健康需求的理論模型(Grossman,1972),他認為人們不能直接獲得健康,要通過獲取醫(yī)疔服務等要素間接獲得健康,醫(yī)療服務需求是健康需求的派生需求。醫(yī)療服務需求模型主要從年齡、工作時間、工資、衛(wèi)生服務價格及教育等方面。因此,積極地進行健康投資,提高健康生產(chǎn)力就成為世界各國追求的共同目標。投資健康的方式除了遺傳、營養(yǎng)、環(huán)境、個體行為生活方式的改善,可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務是提高健康水平的重要手段。1.1.4醫(yī)療保險需求與供給理論醫(yī)療保險支付方式改革的最終目的是在保障醫(yī)療服務質(zhì)量的情況下控制高額的醫(yī)療費用。其相當大的一部分原因是主觀風險因素造成。以下是從醫(yī)療保險的主觀風險因素分析著手，運用經(jīng)濟學供求理論來分析醫(yī)療服務市場的供求過度而導致的醫(yī)療費用過快增長的過程。當出現(xiàn)消費者道德風險引致的醫(yī)療服務過度需求是，醫(yī)療保險制度在降低個人支付、降低病患經(jīng)濟負擔、提高病患醫(yī)療服務水平的同時，也導致被保人降低了對醫(yī)療服務價格的敏感程度。被保人的大部分醫(yī)療費用支出都通過醫(yī)療保險制度的實施而實現(xiàn)了成本外化，造成醫(yī)療服務的私人邊際成本低于其社會邊際成本。根據(jù)經(jīng)濟學的基本理論，當產(chǎn)品或服務的消費存在成本外化時，消費者就會有更多的產(chǎn)品或服務需求，直到消費者的私人邊際成本與私人邊際效用相等時消費者才不再增加其需求數(shù)量。當出現(xiàn)醫(yī)療服務提供者的道德風險引致的醫(yī)療服務過度供給時，在實行醫(yī)療保險制度后，醫(yī)療機構(gòu)會引導被保人購買超出其實際需求的醫(yī)療服務。這是由于現(xiàn)實中醫(yī)療服務提供者的收入或利潤在一定程度上都與醫(yī)療費用增長呈正相關(guān)。從經(jīng)濟學的角度分析，作為醫(yī)療服務的供給方也必然會遵循自身利益最大化的原則，提供過多的醫(yī)療服務供給。此時，如果政府針對醫(yī)療服務供給方行為制定了較完備的法律規(guī)章并實施了有效的監(jiān)督與管理，那么就可以明顯減少醫(yī)療服務的過度供給；反之，則無法抑制醫(yī)療服務的過度供給。1.2相關(guān)概念界定1.1.1醫(yī)保支付方式的概念社會醫(yī)療保險支付指的是被保險人在享受醫(yī)療服務后，由保險機構(gòu)向醫(yī)療服務提供方支付一定費用的支付制度。具體來說就是,醫(yī)療保險被保人向醫(yī)療保險機構(gòu)定期繳納一定金額的醫(yī)療保險費用并形成醫(yī)療保險基金,醫(yī)療保險機構(gòu)將基金保管并運營起來,同時代替被保人與某一醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂服務合同,當被保人生病后,醫(yī)療服務機構(gòu)將按照合同要求為被保人提供相應的醫(yī)療服務,而醫(yī)療保險杋構(gòu)將代替被保人向醫(yī)療機構(gòu)繳納醫(yī)療服務費用。按支付的方法劃分,可以分為后付制、預付制和一體化制；按支付者分類,可以分為被保險方支付方式和保險方支付方式。在眾多的支付方式中,我們主要討論一些有代表性的支付方式。被保險方的支付方式被保險方支付方式指的是被保人和醫(yī)療保險機構(gòu)按何種比例共同擔負醫(yī)療費的支付方法。這種醫(yī)療保險需方支付通過保險人和保險機構(gòu)共同分擔醫(yī)療費用實現(xiàn),費用分擔制大致可以分為起付線制、共同付費方式和最高保險限額這三種方式,也就是俗稱的起付線個人自付比例、封頂線。醫(yī)療保險提供方的支付方式醫(yī)療保險提供方的支付方式指的是醫(yī)療服務提供方為被保人提供醫(yī)療服務后,由醫(yī)療保險機構(gòu)來代替被保人向服務提供方繳納費用的方式。當前,醫(yī)療保險提供方支付醫(yī)療服務費用主要采取按服務項目收費、按病種收費、按人頭收費、按服務單元收費和按工資制付費等多種方式,也可以將這幾種支付方式混合使用。醫(yī)療保險機構(gòu)的結(jié)算方式不同,會對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為產(chǎn)生不同的影響,有的支付方式會導致醫(yī)療機構(gòu)為被保人提供過多的醫(yī)療服務,有的則會使醫(yī)療資源的使用效率大大提高,由此可見,支付方式不同,醫(yī)療費用結(jié)果也有所不同。本文所討論的“醫(yī)保支付方式”是行業(yè)內(nèi)的說法,就是指這種醫(yī)療保險供方的支付方式,即醫(yī)療保險機構(gòu)充當?shù)谌絹泶姹槐Ｈ讼蜥t(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用補償?shù)姆绞椒椒?不包含被保險方的支付方式。1.1.2按項目付費按服務項目付費是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務提供方提供的醫(yī)療服務的項目和服務數(shù)量，按照每個服務項目的價格向醫(yī)療機構(gòu)提供補償?shù)姆绞?。是醫(yī)療保險最傳統(tǒng)、運用最廣泛的一種支付方式。按項目付費屬于后付制，指當醫(yī)療服務發(fā)生之后，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)發(fā)生的數(shù)量和支付標準進行支付的方式。這是一種最為傳統(tǒng)、按照商品交易規(guī)律形成的支付方式，按項目付費即為最典型的后付制的代表。服務項目付費的優(yōu)點:操作簡單便捷且易于管理,在我國醫(yī)保支付中得到了廣泛的應用;病人能夠自由選擇醫(yī)療機構(gòu):醫(yī)療費用結(jié)算和測算較為直觀,有利于調(diào)動醫(yī)務人員積極性。服務項目付費的缺點:醫(yī)院或醫(yī)生為了盈利,誘導病人進行多種不必要的檢查和診療導致醫(yī)療資源的浪費,很難做到控制醫(yī)療費用。而醫(yī)保機構(gòu)只能在病人完成治療后再進行審査和監(jiān)督,很難實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制。1.1.3按人頭付費按人頭付費指的是醫(yī)保機構(gòu)每月或每年按照醫(yī)生服務的病人數(shù)量來向醫(yī)療機構(gòu)繳納一筆固定費用,醫(yī)生要按照合同要求為病人提供相應的醫(yī)療服務,不能再收取其他費用。很多國家每個醫(yī)生能夠接納2000-3000名有健康保險的病人,因此該支付方式又被稱為健康保險者名單制度。為了確保病人的就診質(zhì)量,按人頭付費通常對每個醫(yī)生的最高服務人數(shù)做出了限定。這種方法在英國、丹麥和荷蘭已經(jīng)使用多年。按人頭付費的優(yōu)點:支付標準固定且單一,具有包干、預算等性質(zhì)。按人頭付費屬于預付制收費,醫(yī)保機構(gòu)在為被保人繳納醫(yī)療費用時,不需要考慮在該時間段內(nèi)醫(yī)生是否為病人提供了醫(yī)療服務、提供了哪些醫(yī)療服務,這能夠在很大程度上推動醫(yī)療服務成本的降低,也能夠促使醫(yī)生進一步提高服務效率。按病人人數(shù)支付醫(yī)療費用使得醫(yī)院的收入在很大程度上取決于就診病人的人數(shù),當病人人數(shù)固定不變時,醫(yī)院收入也是固定的,如果為病人提供較多的服務項目,成本便會隨之增加,收入也會隨之減少。因此,采取按人頭付費方式進行支付,可以防止醫(yī)生出現(xiàn)誘導需求行為,從而幫助醫(yī)院有效控制成本和費用按人頭付費的缺點:難以有效控制醫(yī)療費用。從醫(yī)生角度來說,病人數(shù)量越多,產(chǎn)生的醫(yī)療費用便越多,醫(yī)生便會通過增加病人看病次數(shù)來増加收入。如果不采取相應的控制措施,可能會導致醫(yī)療費用不斷增加。采用按人頭付費方式進行支付,每個病人所花費的費用都是相同的,因此,醫(yī)生更愿意接收病情較輕的病人,當接收重病人時,可能出現(xiàn)減少服務等現(xiàn)象。1.1.4疾病經(jīng)濟負擔疾病經(jīng)濟負擔又稱為疾病費用或疾病成本,是指由于疾病、失能(殘疾)或過早死亡給患者、家庭和社會帶來的經(jīng)濟損失以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生資源。疾病直接經(jīng)濟負擔是指用于預防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟資源,主要包括在衛(wèi)生保健部門購買衛(wèi)生服務所消耗的經(jīng)濟資源和為獲得衛(wèi)生服務在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟資源:疾病間接經(jīng)濟負擔指因疾病引起勞動力有效工作時間減少或工作能力降低給社會經(jīng)濟或社會生產(chǎn)造成的產(chǎn)出損失,或由于發(fā)病失能等缺勤造成的生產(chǎn)力損失、收入減少和因早亡造成收入減少的現(xiàn)值。在本硏究中是基于糖尿病患者群體來測算其衛(wèi)生支出對個體、家庭及社會產(chǎn)生的經(jīng)濟。1.3文獻綜述1.3.1醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀國外學者研究醫(yī)保支付方式的起步比較早，從上個世紀的六十年代美國學者PaulyM.V.對醫(yī)保支付方式進行了分析，通過分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用和道德風險存在強相關(guān)，因此為了避免需方控制起付標準的機制需要做出改變，患者應承擔一定費用滿足起付標準[7]。醫(yī)療保險費用控制方式研究、增長問題研究以及混合支付方式研究是國外學者的研究重點。國外對醫(yī)保支付方式國外學者已經(jīng)積累了豐富的理論和實踐經(jīng)驗，Krawelski（2000）的研究發(fā)現(xiàn)后付制會誘發(fā)過度醫(yī)療現(xiàn)象，預付制對于醫(yī)療費用的控制有著更為有效的控制效果[8]；RandallP.Ellis、WinnieYip（2002）認為按項目付費的醫(yī)療成本要高于按人頭付費的醫(yī)療成本[9]；Krawelski（2003）發(fā)現(xiàn)美國兩種不同的支付方式中，平均住院人數(shù)、藥占比在按項目付費和人頭付費中存在著明顯的差異，因此按人頭付費的醫(yī)療成本相對于按項目付費的方式低很多[10]。RandallP.Ellis（2005）認為預付制和后付制的混合制最大程度的優(yōu)化醫(yī)療成本，預付制會導致患者在病情較輕的情況下醫(yī)療服務多度，但是患者在病情較重的情況下醫(yī)療服務不足，預付制和后付制的混合制更傾向于預付制為主后付制為輔的方式[10]。我國內(nèi)關(guān)于醫(yī)保支付方式已經(jīng)有了很多的研究，研究主要偏向支付方式分類以及實證研究，王阿娜（2012）通過支付方式與控費及服務效果研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革是緩解醫(yī)療費用上漲嚴重現(xiàn)象最為有效的措施[11]。在支付方式研究過程中解決醫(yī)療費用不合理支出需要通過引入新的支付方式來取代，按照傳統(tǒng)的按服務項目付費的方式存在問題。王亞（2012）通過“過度醫(yī)療”支付方式研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“按項目收費”是導致“過度醫(yī)療”的元兇，這種“過度醫(yī)療”造成的衛(wèi)生費用激增使得引入新的支付方式勢在必行由傳統(tǒng)的“按項目付費”向“按病種付費”“按人頭付費”方式進行轉(zhuǎn)變[12]。錢海波、黃文龍認為醫(yī)保支付方式從傳統(tǒng)的單一收費逐漸向多元支付方式轉(zhuǎn)化，DRGs應當受到重視，且“預付制”將會替代“后付制”，這樣能夠解決現(xiàn)有醫(yī)保支付方式存在的收費問題。官波（2004）在分析美國DRGs的醫(yī)保價格體系基礎上，發(fā)現(xiàn)建立完善DRGs綜合質(zhì)量評估監(jiān)督體系是支付方式改革必不可少的體系[13]。1.3.2疾病經(jīng)濟負擔研究國外對于疾病經(jīng)濟負擔的研究多數(shù)是采用直接法測算疾病直接經(jīng)濟負擔，采用人力資本法測算疾病間接經(jīng)濟負擔[14-15]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：新加坡工作人群中的糖尿病患者的疾病經(jīng)濟負擔為5646美元/人，預計到2050年其經(jīng)濟負擔將達到7791美元/人；拉丁美洲各個國家中墨西哥的糖尿病患者的疾病經(jīng)濟負擔最高，預計到2025年將增長到86.04億美元；2011年英國直接為糖尿病患者提供護理的總費用估計為98億英鎊，與糖尿病相關(guān)的直接費用估計為139億英鎊，預計到2035年其直接費用為169億英鎊，相關(guān)費用將增長到398億英鎊;美國2012年糖尿病患者的疾病直接經(jīng)濟負擔總量高達3320億美元；德國學者利用馬爾科夫預測模型對德國2型糖尿病患者的直接醫(yī)療費用進行預測，其結(jié)果顯示預計到2040年其直接醫(yī)療費用高達211億歐元[16-20]。疾病經(jīng)濟負擔包括疾病直接經(jīng)濟負擔、間接經(jīng)濟負擔和無形經(jīng)濟負擔，其中，對直接經(jīng)濟負擔的測算方法有上下法、分布模型法和直接法，對間接經(jīng)濟負擔的測算方法有現(xiàn)值法、人力資本法和將人力資本法與失能調(diào)整生命年相結(jié)合測算的方法，對無形經(jīng)濟負擔的測算方法有失能調(diào)整生命年法、質(zhì)量調(diào)整生命年法和支付意愿法[21-24]。但因疾病無形經(jīng)濟負擔很難量化測算，所以國內(nèi)多數(shù)學者以直接經(jīng)濟負擔和間接經(jīng)濟負擔來代替疾病經(jīng)濟負擔[25-28]。目前國內(nèi)專門針對糖尿病患者測算疾病經(jīng)濟負擔的的研究相對較少，并且在現(xiàn)有研究中以醫(yī)療費用代替疾病直接經(jīng)濟負擔的研究居多。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：2007年我國2型糖尿病及其并發(fā)癥的總經(jīng)濟成本為2478億元；2013年糖尿病患者醫(yī)療總費用為850~1000億元，衛(wèi)生費用增速超過同期GDP增速；2014年我國糖尿病醫(yī)療費用總量為803.3億元，占慢性病醫(yī)療費用的4.92%；2015年我國中老年診斷糖尿病患者的疾病經(jīng)濟負擔總量高達2598.6億元，占同期國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.38%；2016年，糖尿病患者總經(jīng)濟負擔為7290億元，患者的直接醫(yī)療衛(wèi)生費用達到4980億元，其占同期國家衛(wèi)生總費用的11.1%；2017年煙臺市糖尿病患者的人均疾病經(jīng)濟負擔為6526元/人[29-35]。1.3.3不同支付方式對疾病負擔的影響研究Gosden（2007）對比了以按人頭支付替代了按服務項目支付后，患者年齡、性別、以前服務利用狀況和簽約時間等因素，兒童初次就診量增加，但急診、住院和?？凭驮\量有所下降。通過其對于按薪酬支付和按人頭支付的對比，顯示按薪酬支付的患者人均就診次數(shù)沒有明顯的改變，但是兒童的就診量有所下降，導致按其門診總就診次數(shù)低于按服務項目付費情況下的總就診次數(shù)。就轉(zhuǎn)診率而言，按人頭付費支付方式下的患者更傾向于轉(zhuǎn)診治療，相對按績效支付方式可及性略低。Richard.H等研究發(fā)現(xiàn)，實施按人頭付費支付方式改革后，患者患病率和死亡率均有所下降，醫(yī)生醫(yī)療服務總量下降，醫(yī)療保險費用的增幅明顯放緩[36]。Bitran對阿根廷的社會保障計劃進行了研究，自1977年由按服務項目付費轉(zhuǎn)向按人頭付費后，醫(yī)療保險參保人中每百人住院數(shù)由1997年的1.83人次下降至1998年的1.6人次[37]。丹麥研究員Forland調(diào)查了按人頭支付轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^支付和按服務項目付費之后，門診咨詢、診斷等醫(yī)療服務人次數(shù)均有所增加，但人均費用和衛(wèi)生總費用支出均有所下降，轉(zhuǎn)診服務量反而減少。[36]Toby等學者研究發(fā)現(xiàn)將按人頭支付改革成為按工資支付后，醫(yī)生的醫(yī)療服務質(zhì)量上升，患者滿意度提高[38]。Cyanne提出新的支付方式應該能夠獎勵醫(yī)生“正確”的醫(yī)療行為，有助于促進醫(yī)生不斷改善醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療服務成本，盡可能提升患者的健康水平，同時，不會懲罰醫(yī)生所作出的具有成本效應的行為改變。支付激勵起作用的關(guān)鍵在于改革的支付方式對醫(yī)生提供醫(yī)療服務的行為選擇所產(chǎn)生的改變作用[39]。Ralph以美國精神病患者為研究對象，對比了按人頭付費和按病種付費兩種支付方式的效果，結(jié)果顯示實行按人頭付費的患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用更低，但是所獲得醫(yī)療服務質(zhì)量水平也更低[40]。沈華亮（2012）對深圳市按人頭付費試點進行研究發(fā)現(xiàn)，深圳于2005年3月1日起實行社區(qū)門診按人頭付費改革，參保人員只能到選定的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。到2011年，社區(qū)門診按人頭付費覆蓋853.35萬人，參保人員門診次均費用為43.06元，支付比例為71.52%，社區(qū)門診統(tǒng)籌基本實現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標，達到了改革的預期效果[41]。常文虎等研究表明，按人頭付費有助于提升社區(qū)全科醫(yī)生工作的積極性，在醫(yī)療保險部門和醫(yī)療機構(gòu)推廣的可操作性強，有利于降低管理成本，實現(xiàn)改革目標[42]。但是，也有試點顯示出相反的結(jié)論，例如杭州市對退休職工實施的按人頭付費改革范圍導致醫(yī)療保險費用上升了約300%，主要原因為是在醫(yī)療保險市場不完備的情況下，沒有充分考慮按人頭付費支付方式的配套措施改革，沒有對醫(yī)生形成有效的控費激勵[43]。梁紅選取了817例糖尿病患者，取自費患者作為對照組，分析了按服務項目付費患者的住院費用的變化趨勢。其中按服務項目付費組患者的化驗費、藥費、治療費和其他費用均有明顯上升趨勢，床位費和檢查費二者無明顯差異，即在住院天數(shù)基本相同的情況下，按服務項目付費患者組的醫(yī)療保險費用明顯高于自費組患者的醫(yī)療保險費用[44]。這是由于在按服務項目支付模式下，醫(yī)療機構(gòu)為追求自身利益最大化而誘導患者接受過多的或更昂貴的醫(yī)療服務，引發(fā)誘導需求，從而導致醫(yī)療費用不合理增長?？梢哉f，醫(yī)療保險支付方式是導致醫(yī)療保險費用上升的一個主要因素，目前世界各國通過支付方式改革的手段來控制醫(yī)療保險費用的上升，主流手段為由后付費制向預付費制轉(zhuǎn)變，由單一支付方式向混合制支付方式轉(zhuǎn)變。1.3.4文獻述評從研究趨勢來看，開始由后付制轉(zhuǎn)向預付制付費方式的研究，由單一支付方式轉(zhuǎn)向多元化、混合式支付方式的研究。這是與國際國內(nèi)醫(yī)療保險制度的改革與完善分不開的。傳統(tǒng)的按項目付費的后付制在宏觀上越來越呈現(xiàn)出其弊端，預付制則開始發(fā)揮出其優(yōu)勢。越來越多的國家，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，大量采用預付制的支付方式來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的廣泛使用的按項目付費的后付制，不再局限于某一種單一的支付方式,開始對多種費用支付方式進行組合，以避免單一支付方式的缺點。從研究內(nèi)容來看，首先重支付方式內(nèi)容，輕支付方式影響因素研究。大部分學者都是從理論上來描述醫(yī)療費用支付方式有哪些種，各種付費方式的運行條件和特點，對于如何在實際中選擇支付方式或者使用某一種方式的影響和決定的因素并沒有做出專門的深入的研究。其次，重某一國的醫(yī)療費用支付方式，輕醫(yī)療費用支付方式的國際比較研究。學者更多的是對某一具體國家醫(yī)療費用支付方式的深入分析，注重介紹該國支付方式的由來、改革歷程以及實際運行情況，對于跨地區(qū)、跨國家的醫(yī)療費用支付方式的綜合比較還欠缺。因此應該加強對支付方式選擇的影響因素研究。一項支付方式的使用不僅取決于自身的優(yōu)點，還要取決于是否存在該付費機制運行的宏觀條件。在在展開支付理論研究的同時，還要對社會醫(yī)療保險制度的管理機制、監(jiān)督機制、籌資機制進行綜合的分析，要從理論上尋找出克服混合式支付機制運行的障礙，為混合式付費機制的良好運行奠定理論基礎。從研究的參保對象來看，重城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的支付方式，輕農(nóng)村醫(yī)療保險費用支付方式研究。從現(xiàn)有的文獻來看，大部分學者對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用支付方式關(guān)注的較多，對于新農(nóng)合的補償費用機制研究的較少。理論可以折射出現(xiàn)實，實際上這與我國二元化社會經(jīng)濟體制是分不開的，這直接導致社會保障制度也是呈現(xiàn)出二元化特征，城市、農(nóng)村雙軌制運行。新農(nóng)合起步晚還停留在事后補償，第三方付費機制還沒有完全建立，社會醫(yī)療保險機構(gòu)的第三方作用還沒有充分發(fā)揮。因此現(xiàn)階段在新農(nóng)合還沒有與城市醫(yī)療保險全部統(tǒng)一的前提下，還應該加強對新農(nóng)合醫(yī)療保險費用支付方式的研究，而且研究應該具有前瞻性，著眼于未來與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一并軌。從研究性質(zhì)來看，重定性研究，輕定量研究。實地調(diào)查和案例分析欠缺。從現(xiàn)有的文獻資料來看，大部分文獻都是定性研究，側(cè)重于對支付方式的內(nèi)容的描述性研究，只是在理論上講述了各種醫(yī)療費用支付方式的優(yōu)點和缺點，實踐中關(guān)于支付方式對醫(yī)療費用控制的實際效果研究缺乏大量的數(shù)據(jù)分析。到底何種支付方式更有效，缺乏實證分析。即使有，也僅僅是對幾家醫(yī)院的數(shù)據(jù)比較，樣本少，缺乏代表性和可靠性。另外多數(shù)比較研究的時間跨度僅為一年，缺乏長時間的跟蹤和分析，難以準確把握支付方式對于醫(yī)療行為變化的影響程度。因此要加強各種支付方式對于醫(yī)院的醫(yī)療行為變化的研究，包括費用效果研究、醫(yī)療服務質(zhì)量研究、患者滿意度研究。從數(shù)據(jù)上對于選擇最優(yōu)化醫(yī)療費用支付方式做實證分析。創(chuàng)新機制，加強醫(yī)療費用支付方式發(fā)展的前瞻性研究。目前綜合比較多種支付方式，混合式支付方式運用是最多而且是最先進的控費模式。從醫(yī)療費用付費機制發(fā)展趨勢來看，支付方式也不可能僅僅停留在按項目付費、總額預付制、按病種付費等類型的簡單組合，要緊跟國外理論研究的新趨勢，同時結(jié)合我國實際條件，進行理論創(chuàng)新，盡快把新的有效的支付方式應用于醫(yī)療保險制度實踐中。參考文獻[1]WHO.Definition,diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplications.Part1:Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus[R].Switzerland:WHO,2015.[2]WHO.Globalstatusreportonnoncommunicablediseases2014[R].Switzerland:WHO,2014.[3]MorrishNJ,WangSL,StevensLK,etal.MortalityandcausesofdeathintheWHOmultinationalstudy,ofvasculardiseaseindiabetes[J].Diabetologia,2001,44(2):S14-S21.[4]RoglicG,UnwinN,BennettPH,etal.Theburdenofmortalityattributabletodiabetes:realisticestimatesfortheyear2000.[J].DiabetesCare,2005,28(9):2130.[5]世界衛(wèi)生組織.WHO：中國糖尿病患病率[EB/OL]./roll/2016.shtml.[6]李靜靜.支付方式對醫(yī)生行為影響的實驗經(jīng)濟學研究[D].山東大學,2016.[7]張遙,張淑玲.英國商業(yè)健康保險經(jīng)驗借鑒[J].保險研究.2010,(2):125.[8]張述林等.國外醫(yī)療保險制度概述[J].國外醫(yī)學(社會醫(yī)學分冊),2005,22(1).[9]朱明君,潘瑋.德國法定醫(yī)療保險的現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)保.2012,(2):66-69.[10]張華等.國際醫(yī)療保險運行模式及特點評價[J].國外醫(yī)學(衛(wèi)生經(jīng)濟分冊),2002,19(4).[11]王阿娜.醫(yī)療費用的控制與醫(yī)療保險支付方式的改革[J].宏觀經(jīng)濟研究.2012,(5)[12]林晨蕾.美國DRGs支付制度對我國醫(yī)保支付方式的啟示[J].中外企業(yè)家,2010(5):115-116.[13]方鵬騫,張祿生,董四平.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保費用控制策略研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009C5):313-325.[14]TimothyMD,YiduoZ,YaozhuJ,etal.TheEconomicBurdenOfDiabetes[J].Healthaffairs(ProjectHope),2010,29(2):297.[15]MayEP,JoanneY,ThaoPPandHweeLW.Currentandfutureeconomicburdenofdiabetesamongworking-ageadultsinAsia:conservativeestimatesforSingaporefrom2010-2050[J].BMCPublicHealth,2016,16(589).DOI10.1186/s12889-016-3164-0[16]ArredondoA.UniversalcoverageandeconomicburdenfromepidemiologicalchangesofdiabetesinLatinAmerica[J].JournalofGlobalHealth,2016,6(2).[17]HexN,BartlettC,WrightD,etal.EstimatingthecurrentandfuturecostsofType1andType2diabetesintheUK,inclu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