感染性腹瀉課件

感染性腹瀉洞頭縣人民醫(yī)院呂作培

感染性腹瀉是由多種病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲(chóng)等引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組腸道傳染病。病程可急性發(fā)病，也可慢性遷延，一般病史在2周之內(nèi)為急性腹瀉，2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，病史超過(guò)2個(gè)月為慢性腹瀉。

感染性腹瀉是全球最常見(jiàn)病癥之一，每年全世界估計(jì)320萬(wàn)小于5歲的兒童死于腹瀉，占同齡兒童死因的24.8%。在發(fā)展中國(guó)家，每年每?jī)和骄疾～12次；發(fā)達(dá)國(guó)家每年每?jī)和疾?～5次。由此可見(jiàn)感染性腹瀉仍是當(dāng)前一類重要的疾病。下面僅就霍亂，志賀菌感染，細(xì)菌性食物中毒，致腹瀉性大腸桿菌腸炎，難辨梭狀芽孢桿菌結(jié)腸炎,彎曲菌腸炎及病毒性腹瀉，寄生蟲(chóng)性腹瀉等進(jìn)行闡述。

細(xì)菌性腹瀉一霍亂霍亂是由產(chǎn)生霍亂毒素(CT)的霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。屬甲類傳染病。臨床特點(diǎn)：劇烈的腹瀉（便量大，可呈米泔水樣）、嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。

O139群霍亂弧菌是1992年在印度、孟加拉、泰國(guó)等地出現(xiàn)的大批霍亂樣腹瀉的病人吐瀉物中分離到的一種新型的霍亂弧菌。由此菌株引起的疾病在臨床和流行病學(xué)上與O1群霍亂弧菌無(wú)法區(qū)分，故也被WHO定為霍亂。由于人群對(duì)O139群霍亂弧菌缺乏免疫力，有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國(guó)，有人預(yù)言，這些流行可能標(biāo)志著第八次霍亂大流行的開(kāi)始。因此，對(duì)O139群霍亂弧菌的防治是我們面臨的新課題。（一）霍亂的臨床表現(xiàn)：分三期1瀉吐期：急性起病。劇烈腹瀉（特點(diǎn)為水樣便，典型為米泔水樣便，每次便量大，無(wú)明顯不適和腹痛），每日十余次或數(shù)十次。少數(shù)伴有嘔吐（特點(diǎn)為無(wú)明顯惡心，嘔吐物為水樣，噴射性，性狀與大便性狀相同），一般無(wú)發(fā)熱。一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至2～3天。2脫水期：持續(xù)和大量瀉吐，導(dǎo)致水和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失，引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀。表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性差、手指皺縮、眼窩下陷、舟狀腹、哭無(wú)淚等。血壓下降，脈細(xì)弱、心音低鈍、尿少甚至無(wú)尿神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、神志淡漠等酸中毒表現(xiàn)，如呼吸深長(zhǎng)、神志不清等電解質(zhì)紊亂，如低血鉀表現(xiàn)等此期持續(xù)數(shù)小時(shí)至2～3天。3反應(yīng)恢復(fù)期：瀉吐逐漸減輕而停止，脫水表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，尿量增加，多數(shù)癥狀消失。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，體溫38～39℃，持續(xù)1～3天，自行消退。此期持續(xù)2～4天?；魜y總病程不長(zhǎng)，一般3～7天。實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血液檢查：血液濃縮表現(xiàn)。（二）尿常規(guī)檢查：可見(jiàn)蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型等。（三）糞常規(guī)檢查：為水樣便，無(wú)炎癥細(xì)胞成分。（四）糞便細(xì)菌學(xué)檢查：1糞便懸滴檢查及制動(dòng)試驗(yàn)：在暗視野顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有小亮點(diǎn)劃過(guò)視野，為動(dòng)力陽(yáng)性，表明標(biāo)本中有弧菌（不一定為霍亂弧菌），如再滴加診斷血清，在上述鏡中，看不到小亮點(diǎn)劃過(guò)，為制動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有霍亂弧菌。診斷：根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確定診斷。確診依據(jù)：下列3項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性，可確定診斷。①有瀉吐癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂弧菌生長(zhǎng)。②霍亂流行期間，有典型癥狀，便培養(yǎng)陰性，但血清抗體測(cè)定效價(jià)有4倍以上增長(zhǎng)。③在疫源搜索中，糞便培養(yǎng)出霍亂弧菌，在檢前或檢后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀及明顯的霍亂接觸史，可診斷為輕型霍亂。治療：原則：綜合措施休息、飲食、對(duì)癥治療、合適的抗生素應(yīng)用及補(bǔ)液。液體及電解質(zhì)的及時(shí)并足量補(bǔ)充是治療的關(guān)鍵。（一）對(duì)癥治療：嚴(yán)格消化道隔離至癥狀消失6日以后，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。慢性帶菌者，大便培養(yǎng)每日一次，連續(xù)7次陰性；膽汁培養(yǎng)每周一次，連續(xù)2次陰性可解除隔離。（二）補(bǔ)液治療：輸液總量應(yīng)包括：入院前累計(jì)損失量+入院后繼續(xù)損失量+每天的生理需要量。

靜脈補(bǔ)液用于重度脫水病人及不能口服的輕、中度脫水病人；輕、中型病人可口服補(bǔ)液。（三）抗菌治療（輔助治療）作用：減少排菌量，縮短排菌期，減少腹瀉量。藥物：環(huán)丙沙星，呋喃唑酮（痢特靈）。上述藥物可選擇一種，療程3天。二細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾是由志賀菌引起的常見(jiàn)的腸道傳染病。主要臨床特征：全身感染中毒癥狀（發(fā)熱等）及腸道的痢疾三聯(lián)征：便次多量少的粘液血或膿血便、痙攣性腹痛、里急后重。

痢疾桿菌為腸道的志賀菌屬，為革蘭氏陰性菌。生化特點(diǎn)：有菌毛無(wú)鞭毛致病因素：侵襲力、內(nèi)毒素、外毒素【病原學(xué)】分型：依據(jù)抗原和生化反應(yīng)的不同分：

4群，47個(gè)血清型，即：

A群（痢疾志賀菌）

B群（福氏志賀菌）：最多的一種類型

C群（鮑氏志賀菌）

D群（宋氏志賀菌）

菌型之間無(wú)交叉免疫，且有交叉耐藥性【病原學(xué)】傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：通過(guò)消化道，主要為糞口途徑。【流行病學(xué)】

【發(fā)病機(jī)制和病理解剖】痢疾桿菌

胃酸

正常菌群的拮抗

SIgA口結(jié)腸

主要為下段結(jié)腸即直腸和乙狀結(jié)腸發(fā)病機(jī)制：病變部位：主要為乙狀結(jié)腸和直腸?；静∽儯簭浡岳w維蛋白滲出性炎癥。嚴(yán)重者可發(fā)生感染中毒性休克和中毒性腦病。病理解剖【臨床表現(xiàn)】分型

1急性細(xì)菌性痢疾：

1）輕型

2)普通型（典型）

3）重型

4)中毒型

2慢性細(xì)菌性痢疾：

1)慢性遷延型

2）慢性急性發(fā)作型

3）慢性隱匿型【臨床表現(xiàn)】

1急性菌?。?）消化道癥狀：2）全身感染中毒癥狀癥狀腹痛：臍周、左下腹

腹瀉:粘液濃血便、次數(shù)多、量少，里急后重感2慢性細(xì)菌性痢疾:病程大于2個(gè)月【臨床表現(xiàn)】3中毒型菌?。憾嘁?jiàn)2--7歲兒童。多由毒力弱的福氏、宋氏菌引起，是機(jī)體對(duì)毒素強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)。

【臨床表現(xiàn)】3中毒型菌?。?/p>

特點(diǎn)：消化道癥狀輕，24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)

嚴(yán)重的危重急癥。分型：休克型

腦型

混合型【臨床表現(xiàn)】1血常規(guī)：感染中毒血象2大便常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞>紅細(xì)胞

采集標(biāo)本方式：肛門(mén)拭指或鹽水灌腸采集大便

3大便培養(yǎng)

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

依據(jù)：流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室資料【診斷與鑒別診斷】

中毒性菌痢的診斷

1、流行病學(xué)資料：兒童夏秋季

2、臨床表現(xiàn):

二十四小時(shí)內(nèi)突然出現(xiàn)高熱，抽搐，意識(shí)障礙等危重急癥

3、實(shí)驗(yàn)室資料：大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞。鑒別診斷1急性菌?。?1)急性阿米巴痢疾（2）其他細(xì)菌引起的感染性腹瀉:大便培養(yǎng)。(3)腸套疊

(4)急性壞死性出血性小腸炎A密切觀察病情變化以及腹部體征B追蹤腹部X線

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲(chóng)流行病學(xué)散發(fā)或流行1～7日散發(fā)數(shù)周至數(shù)月潛伏期起病急，多有發(fā)熱等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁緩起，多無(wú)發(fā)熱腹痛輕，便次少不明顯臨床表現(xiàn)里急后重明顯、左下腹壓痛明顯右下腹輕度壓痛糞便檢查外觀多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。白細(xì)胞>紅細(xì)胞

量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味，紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，可見(jiàn)夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。白細(xì)胞<紅細(xì)胞乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰紅瘍，周圍暈，潰瘍間腸粘膜大多正常

鑒別診斷2中毒性菌痢1）休克型菌?。?/p>

其他原因引起的感染性休克。如暴腦，敗血癥等等鑒別診斷2）腦型菌?。阂夷X相同點(diǎn)：年齡、季節(jié)、部分臨床表現(xiàn)不同點(diǎn)：病原體

起病急緩

腦膜刺激征

腦脊液的生化改變

大便常規(guī)

乙腦IgM抗體

鑒別診斷3慢性菌?。?）腸癌（2）非特異性腸炎（3）慢性血吸蟲(chóng)病腸鏡和病理學(xué)檢查1急性菌?。?）病原學(xué)治療：敏感抗生素

喹渃酮類、氨基甙類、頭孢類、大蒜素（2）對(duì)癥和一般治療：消化道隔離至癥狀消失，便培養(yǎng)2次陰性.【治療】

2慢性菌?。?/p>

（1）病原學(xué)治療

a：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素

b：聯(lián)合用藥，療程要長(zhǎng)

c：局部用藥：用抗生素灌腸

(2)對(duì)癥：同時(shí)注意腸道菌群失調(diào)及生活有規(guī)律，進(jìn)食易消化食物。

【治療】

3中毒性菌?。?/p>

（1）病原學(xué)治療：為根本治療措施

（2）DXM

（3）退熱

（4）鎮(zhèn)靜

（5）血管活性藥的運(yùn)用

【治療】

3中毒性菌痢：

（6）休克性菌?。?/p>

擴(kuò)容、糾酸、升壓、保護(hù)重要臟器

（7）腦型菌?。?/p>

a：減輕腦水腫：脫水藥

b：防治呼衰：吸氧、保持呼吸道通暢、人工通氣、呼吸興奮劑【治療】

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