第十三章、頭痛課件

第十四章、頭痛

Headache

本章重點(diǎn)1.臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么2.偏頭痛的概念3.有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)&治療

4.緊張性頭痛的概念\臨床表現(xiàn)&治療第一節(jié)概述一、概念頭痛：局限于頭顱上半部疼痛(眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上)頭痛的分類：根據(jù)病因分為:特發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛國際頭痛協(xié)會(2003)分類：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類

一、概念頭痛為最常見的臨床癥狀之一，并不限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。＞95%特發(fā)性頭痛，包括：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛。嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦腫瘤等，引起頭痛僅1%左右，但如漏診，后果非同小可，故臨床首先要排除這些繼發(fā)性頭痛。一、概念頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜：顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張頭頸部肌肉持續(xù)收縮顱內(nèi)外動脈擴(kuò)張\收縮&移位腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學(xué)刺激等一、概念頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)：三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X)

靜脈竇\腦膜前動脈&中動脈\顱底硬腦膜頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺核等一、概念頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱外痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織頭頸部肌肉\顱外動脈&C2,3

眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等二、頭痛診斷思維模式排除全身性疾病引起的頭痛。排除五官疾病引起的頭痛。排除顱內(nèi)器質(zhì)性疾病引起的頭痛。鑒別各種類型的特發(fā)性頭痛。三、頭痛診斷的方法詳細(xì)詢問：情緒\睡眠\(yùn)職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史。搞清頭痛的性狀：發(fā)病急緩,發(fā)作時(shí)間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴(yán)重程度\持續(xù)時(shí)間\緩解&加重原因。了解有無先兆和伴發(fā)癥狀。對日常生活\工作&社交的影響仔細(xì)體檢。必要時(shí)CT、MRI、CSF、EEG。第二節(jié)、偏頭痛

Migraine

是一種間斷性反復(fù)發(fā)作，臨床常見的特發(fā)性頭痛。以一側(cè)搏動性頭痛為主的疾病，一次歷時(shí)約2-7小時(shí)，可伴有視覺、感覺、運(yùn)動、情緒紊亂及胃腸道等植物神經(jīng)癥狀，常有家族史。一、病因和病機(jī)（一）、病因：未明。可能與下列因素有關(guān)：遺傳：約60%有遺傳性家族史，親屬偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3~6倍，家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式。家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳，定位3個(gè)疾病基因位點(diǎn):19p13,1q21,1q31。一、病因和病機(jī)內(nèi)分泌及代謝：女性易患,常始于青春期，月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止；5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生。其他：某些食物\禁食\緊張\情緒\強(qiáng)光&藥物可誘發(fā)。（二）、病機(jī)血管學(xué)說：

頭痛發(fā)作前驅(qū)期：顱內(nèi)動脈痙攣。頭痛發(fā)作期：顱外動脈擴(kuò)張。頭痛后期：頭頸部肌肉缺血、收縮。（二）、病機(jī)神經(jīng)血管學(xué)說：偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂，刺激導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛，中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器。（二）、病機(jī)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：

許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑，急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑，利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛，睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點(diǎn)燃,終止發(fā)作，頭痛時(shí)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT受體激動劑水平降低。二、臨床表現(xiàn)

女多于男，首次發(fā)病多在青年或成人早期，兒童發(fā)病已不少見。據(jù)偏頭痛表現(xiàn)主要分有先兆（典型）偏頭痛、無先兆（普通）型偏頭痛和特殊型偏頭痛三種。（一）、有先兆的偏頭痛

(migrainewithaura)先兆期：視覺先兆常見,視野缺損\暗點(diǎn)\閃光,逐漸增大向周圍擴(kuò)散及視物變形&物體顏色改變。先兆持續(xù)數(shù)min~數(shù)h,復(fù)雜性偏頭痛持續(xù)時(shí)間較長。（一）、有先兆的偏頭痛頭痛期：先兆癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛,全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛，伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等，顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕，發(fā)作時(shí)間多為2h~1d,頻率不定,50%以上不超過1次/week。（一）、有先兆的偏頭痛頭痛后期：頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)（二）、無先兆的偏頭痛

(migrainewithoutaura)臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%無典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛（三）、特殊型偏頭痛1.偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):臨床少見,多在兒童期發(fā)病偏癱可為偏頭痛先兆,單獨(dú)發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作)（三）、特殊型偏頭痛2.基底動脈型偏頭痛(basilararterymigraine)：兒童&青春期女性較多見頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木&無力\共濟(jì)失調(diào)\意識改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提示椎-基底動脈缺血多見閃光\暗點(diǎn)\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,

持續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐（三）、特殊型偏頭痛3.復(fù)雜型偏頭痛(complicatedmigraine):指伴先兆延長的偏頭痛癥狀與有先兆的偏頭痛相同頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù)1h~1w神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變（三）、特殊型偏頭痛4.眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine):較少見,偏頭痛發(fā)作時(shí)&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動眼神經(jīng)最常見,可同時(shí)累及滑車&外展神經(jīng),持續(xù)數(shù)h~數(shù)w多有無先兆偏頭痛病史注意排除顱內(nèi)動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹（三）、特殊型偏頭痛5.晚發(fā)型偏頭痛(late-lifemigraine):45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木\失語&構(gòu)音障礙等每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同,持續(xù)1min至72h（三）、特殊型偏頭痛6.偏頭痛等位癥(migraineequivalents):老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀,如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作。（四）、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

(statusmigrainosus)

偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間>72h,可有<4h的緩解期。三、診斷和鑒別診斷（一）、診斷：根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗(yàn)治療腦部CT\MRI\MRA檢查正常排除顱內(nèi)動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診三、診斷和鑒別診斷（二）、鑒別診斷：叢集性頭痛：家族史罕見,發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動性頭痛,持續(xù)數(shù)min~2h開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂飲酒&血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)幾乎每日同一時(shí)間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年。吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)

舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可迅速緩解頭痛潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐漸減量停藥發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)

預(yù)防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射（二）、鑒別診斷：痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt綜合征）海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹發(fā)生于任何年齡,壯年多見頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運(yùn)動障礙&光反射消失等持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)皮質(zhì)類固醇口服有效（二）、鑒別診斷：緊張型頭痛(Tension-typeheadache,TH)：臨床最常見的慢性頭痛,約占頭痛病人的40%幾乎每日雙枕部非搏動性頭痛,持續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅(qū)癥狀---慢性每日頭痛(dailychronicheadache)可伴頭昏\失眠\(yùn)焦慮&抑郁頭痛部位壓痛點(diǎn)頸肩背部肌肉僵硬感本病許多治療藥物與偏頭痛相同?急性發(fā)作期--對乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾體抗炎藥麥角胺&二氫麥角胺等?預(yù)防性治療--阿米替林\丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如舍曲林\氟西汀)有效?心得安對某些病例有用?失眠者可用苯二氮卓類如地西泮10~20mg/d口服（二）、鑒別診斷：其它血管性頭痛：如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認(rèn)知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變四、防治（一）、非藥物治療：停服某些藥物：調(diào)整飲食：鍛煉耐力：四、防治（二）藥物治療：發(fā)作時(shí)治療：急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑對乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無效時(shí)麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效四、防治預(yù)防治療：適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/week以上，嚴(yán)重影響正常生活&工作急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者心得安\阿米替林\丙戊酸是治療的支柱鈣通道拮抗劑，普通型&典型偏頭痛均有效。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選