第六節(jié)肛裂外科教研室制作

第六節(jié)：肛裂

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室

1定義：肛管皮膚全層縱行裂開，并形成感染性潰瘍者，稱為肛裂。特點：周期性疼痛、便血、便秘。多發(fā)于肛管前后正中，常見于20－40歲的青壯年。女性多于男性。概述12點6點齒線肛緣2病因病機(jī)中醫(yī)：熱結(jié)腸燥或陰虛津乏→大便秘結(jié)→糞便粗硬，排便努責(zé)→肛管皮膚裂傷→濕熱蘊(yùn)阻染毒→肛裂中醫(yī)經(jīng)典《外科大成》：“鉤肛痔，肛門內(nèi)外有痔，折縫破爛，便如羊糞，糞后出血穢臭大痛者……”3

病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：1.解剖2.感染：肛竇感染、慢性炎癥刺激使肛管皮膚彈性減弱，脆性增加，易破裂損傷。3.外傷：糞便內(nèi)的異物、婦女分娩用力、粗暴肛檢等。4.內(nèi)括約肌痙攣：肛裂患者有不正常的內(nèi)括約肌反射性過度收縮現(xiàn)象。這是被大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為肛裂不容易愈合的重要原因。5.肛門狹窄：由于先天畸形、外傷或手術(shù)可造成。干硬的大便容易使肛管皮膚撕裂損傷，細(xì)菌感染而致潰瘍。4診斷：

臨床表現(xiàn)1、周期性疼痛：主要癥狀為排便時疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛或灼痛，排便后數(shù)分鐘到十余分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，稱為疼痛間歇期。隨后又因括約肌持續(xù)性痙攣而劇烈疼痛，往往持續(xù)數(shù)小時方能逐漸緩解。病情嚴(yán)重時，咳嗽、噴嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。

5臨床表現(xiàn)2、便血色鮮紅：大便時出血，一般為滴血，但量少或僅附著于糞便表面。

3、便秘：患者常有習(xí)慣性便秘，干燥糞便常使肛皮膚撕裂而引起肛裂，又因恐懼大便時的肛裂疼痛而不愿定時排便，加重便秘，形成惡性循環(huán)。62.查體：肛門視診皮膚裂口沿皮膚皺折呈放射狀，創(chuàng)面呈狹長形。多位于截石位6點和12點，由于肛門括約肌的痙攣，指檢時可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見贅皮外痔和肛乳頭肥大等并發(fā)癥。7

解剖因素：

肛門外括約肌從尾骨起始，分左右兩部分呈‘Y’形包圍肛管，在肛管前又會合一處，與會陰部肌肉聯(lián)結(jié)。由于肌群在前后正中留有一定的空隙，相對來說，不如兩側(cè)堅強(qiáng)，因此，在肛管的前后方形成一個相對薄弱的區(qū)域。另外，提肛肌絕大部分附著于肛管的兩側(cè)起支持作用，而前后正中較為薄弱，再加上肛管后方多為纖維韌帶組織，血供差，彈性弱，容易破裂，一旦損傷，不容易修復(fù)，繼而逐漸形成潰瘍，成為肛裂。會陰部尾骨

8周期性疼痛排便時肛門刀割樣疼痛或灼痛，排便后數(shù)分鐘到十余分鐘，疼痛減輕或消失，隨后產(chǎn)生劇烈疼痛。神經(jīng)受到刺激間歇期疼痛內(nèi)括約肌痙攣9臨床表現(xiàn)3、分類：早期肛裂——發(fā)病時期較短，創(chuàng)面底淺色鮮紅，邊緣整齊，呈梭形柔軟且有彈性。陳舊性肛裂——病程長，反復(fù)發(fā)作加重，潰瘍色淡白，底深，邊緣呈“缸口”增厚，底部形成平整較硬的灰白組織(櫛膜帶)。

10六大病理特征：裂口，櫛膜帶，結(jié)締組織性外痔（哨兵痔），肛乳頭肥大，單口內(nèi)瘺，肛竇炎、肛乳頭炎。11形成機(jī)理裂口周圍的組織在炎癥的刺激下引起水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔（哨兵痔、前哨痔）；在裂口上端的齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎、及肛乳頭肥大；形成單口內(nèi)瘺；潰瘍基底炎癥刺激結(jié)締組織增生，組織增厚形成櫛膜帶，防礙括約肌松弛，致使裂口表面不平整，缺乏彈性，形成較大的潰瘍不易愈合。又因櫛膜帶及神經(jīng)末梢暴露在裂口表面，受刺激后會引起括約肌痙攣，發(fā)生劇痛，故肛裂手術(shù)必須切斷櫛膜帶。12鑒別診斷結(jié)核性潰瘍：多為多發(fā)性裂口，不一定在前后中線，疼痛不嚴(yán)重。肛門皮膚皸裂：多為肛門濕疹、肛門瘙癢等繼發(fā)，裂口多發(fā)位置不定，較表淺，疼痛輕，出血少。梅毒性潰瘍：有性病史，潰瘍不痛，位于肛門側(cè)面，潰瘍呈圓形或梭形，質(zhì)硬，有分泌物。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。13治療：

辨證施治：內(nèi)治法血熱腸躁－－清熱潤腸通便－涼血地黃湯合脾約麻仁丸。陰虛津虧－－養(yǎng)陰清熱潤腸－潤腸湯。氣滯血瘀－－理氣活血、潤腸通便－六磨湯加桃仁、紅花等。14外治法坐?。旱}開水、1：5000高錳酸鉀溶液、五倍子湯、苦參湯。敷藥：九華膏、生肌膏。燒灼：0.1%硝酸銀。局部封閉：于長強(qiáng)穴用0.5～1％普魯卡因5～10m1作扇形注射，隔天1次，5次為1個療程;亦可于裂口基底部注入長效止痛液(亞甲藍(lán)0.2g，鹽酸普魯卡因2g，加水至100m1，過濾消毒)3～5ml，每周1次。

15手術(shù)療法⑴擴(kuò)肛法適應(yīng)證適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔，肛乳頭肥大等合并癥者。操作方法取截石位或側(cè)臥位，在腰俞麻醉下，術(shù)者戴橡皮手套，并將雙手食指和中指涂上潤滑劑，先用右手食指插入肛內(nèi)再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側(cè)向外側(cè)擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸人兩中指，持續(xù)擴(kuò)張肛管3～4分鐘，便肛管內(nèi)外括約肌松弛，術(shù)后即可止痛。肛裂創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)大并開放、引流通暢，創(chuàng)面很快愈合。手術(shù)中注意勿用暴力快速擴(kuò)張肛管，以免撕裂粘膜和皮膚。術(shù)后每天便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。16手術(shù)療法⑵切開療法：適應(yīng)證適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等。操作方法取側(cè)臥位或截石位，局部消毒麻醉，在肛裂正中縱行切口，上至齒線，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌環(huán)形纖維，下端向下適當(dāng)延長，切斷部分外括約肌皮下組肌纖維，使引流通暢，同時將贅皮外痔、肥大乳頭等一并切除，修剪潰瘍邊緣發(fā)硬的疤痕組織，成一頂小底大的"V"字形開放創(chuàng)口，用紅油膏紗條嵌壓創(chuàng)面，再用紗布覆蓋固定。術(shù)后，每天便后坐浴，換藥至痊愈。17手術(shù)療法⑶肛裂側(cè)切術(shù)：適應(yīng)證適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。操作方法側(cè)臥位或截石位，局部消毒麻醉，在肛門一側(cè)距肛緣1.5cm處作一縱形切口，深達(dá)皮下，以止血鉗暴露內(nèi)括約肌及櫛膜帶，在直視下用血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣后剪斷之，切口一般不縫合，以紅油膏紗條嵌壓引流。術(shù)后每天便后坐浴，換藥至痊愈。18手術(shù)療法⑷縱切橫縫法：適應(yīng)證適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。操作方法在腰俞穴麻醉下，取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一縱切口，上至齒線上0.5cm，下至肛緣外0.5cm，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌纖維，如有潛行性皮下接管、贅皮痔、肛乳頭肥大、肛竇炎也一并切除，修剪裂口創(chuàng)緣，再游離切口下端的皮膚，以減少張力，徹底止血，然后用細(xì)絲線從切口上端進(jìn)針，稍帶基底組織，再從切口下端皮膚穿出，拉攏切口兩端絲線結(jié)扎，使縱切口變成橫縫合，一般縫合3～4針，外蓋紅油膏紗布，紗布壓迫，膠布固定。19手術(shù)療法術(shù)后處理：進(jìn)流質(zhì)飲食或軟食2天，控制大便1－2天。便后用1:5000高錳酸鉀液或苦參湯坐浴，肛內(nèi)注入九華膏、生肌膏換藥，5－7天拆線。20預(yù)防與調(diào)攝1.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，及時治療便秘。2.飲食中應(yīng)多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬糞便擦傷肛門。3.注意肛門清潔，避免感染。肛裂后宜及早治療，防止繼發(fā)其他肛門疾病。

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