抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)及管理工作制度

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)及管理工作制度明確各部門(mén)職責(zé)，持續(xù)提升我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用。二、適用范圍本制度適用于全院三、組織構(gòu)架(一)由院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理、信息、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理(AMS)工作組，工作職責(zé)包括：1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。2.全面貫徹落實(shí)抗菌藥物管理的相關(guān)法律、法規(guī)。制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。落實(shí)抗菌藥物供應(yīng)目錄的遴選和評(píng)估制度，審議抗菌藥物供應(yīng)目錄。3.負(fù)責(zé)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，組織制定抗菌藥物合理應(yīng)用考核控制指標(biāo)，并與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書(shū)。4.負(fù)責(zé)全院的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)及整改工作。組織對(duì)臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查和考評(píng)。對(duì)醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。5.組織開(kāi)展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)向有關(guān)臨床科室通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果以采取相應(yīng)措施。(二)建立抗菌藥物管理(AMS)專家組，工作職責(zé)包括：組織并參與抗菌藥物處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和疑難病例的多科討論，重點(diǎn)關(guān)注膿毒(三)建立抗菌藥物管理(AMS)新星組，工作職責(zé)包括：作為(一)醫(yī)務(wù)科1.對(duì)全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員每年組織至少1次抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核與授權(quán)。授權(quán)后督促信息統(tǒng)計(jì)科及時(shí)完成信息權(quán)限維2.在常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量檢查中，同時(shí)檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度落實(shí)情況，如特殊級(jí)抗菌藥物的會(huì)診審批等，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者，作好3.對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，扣醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分2分；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方2次且無(wú)正當(dāng)醫(yī)囑造成嚴(yán)重后果的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格取消后，在3個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。4.每年參與抗菌藥物宣傳周活動(dòng)，提高公眾合理應(yīng)用抗菌藥物意(二)醫(yī)院質(zhì)量控制科1.指導(dǎo)臨床科室制定科學(xué)合理的抗菌藥物臨床路徑。2.將抗菌藥物合理使用病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性納入醫(yī)療質(zhì)量考核。3.負(fù)責(zé)將抗菌藥物臨床應(yīng)用處方點(diǎn)評(píng)和指標(biāo)考核結(jié)果進(jìn)行公示通報(bào)。(三)醫(yī)院感染管理科1.加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室微生物檢測(cè)工作的日常監(jiān)管并提出合理的整改建議及方案。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，每季度分析并公布報(bào)告本院細(xì)菌耐藥情況。根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。2.每月監(jiān)測(cè)各手術(shù)科室圍術(shù)期預(yù)防用藥情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題督促整改。3.加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)如ICU、呼吸、急診等重點(diǎn)科室的感染防控，減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染、操作后肺炎以及多重耐藥感染的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌所致感染的防控和監(jiān)測(cè)。(四)藥劑科1.開(kāi)展抗菌藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每月公示全院抗菌藥物使用金額2.對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整收集臨床意見(jiàn)并進(jìn)行合理性分析，提出科學(xué)合理的建議交藥事委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論。具體落實(shí)抗菌藥物購(gòu)用管理和調(diào)整抗菌藥物臨床使用的決定。審核抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)并分析用藥合理性。3.按照要求每月向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、省衛(wèi)健委報(bào)送4.臨床藥師深入臨床科室開(kāi)展全院抗菌藥物會(huì)診和合理用藥指5.日常工作中監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)生使用抗菌藥物情況。對(duì)醫(yī)師首次出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的情況立即向處方醫(yī)師指出，及時(shí)修改；對(duì)再次發(fā)現(xiàn)同類問(wèn)題則納入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；對(duì)普遍存在問(wèn)題，每季度向藥事管理藥敏試驗(yàn)長(zhǎng)期使用、方法不當(dāng)使用(給藥途徑、給藥劑量、給藥時(shí)間藥物使用金額前三位的科室，并提取該科室使用該藥物數(shù)量前三位的醫(yī)師，抽取每位醫(yī)師5份病歷，逐一進(jìn)行用藥合理性分析。(2)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)：I類切口隨機(jī)抽取每個(gè)科室10份病歷進(jìn)行用藥合理性初評(píng)(不足10份者全樣本抽取),Ⅱ/IⅢ類切口手術(shù)科室如婦產(chǎn)科、中醫(yī)肛腸科、泌尿外科、耳鼻喉科、心胸外科、普外科每月抽取5份病例點(diǎn)評(píng)。(3)每月隨機(jī)抽取具有抗菌藥物處方權(quán)限25%的醫(yī)師的處方、醫(yī)囑，每個(gè)醫(yī)師50份處方、3份醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。(不足者全樣本抽取)(4)每月隨機(jī)抽取碳青霉烯類和替加環(huán)素的病歷共20份進(jìn)行特殊7.每年組織開(kāi)展全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)1.建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法。建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物2.按要求向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息，保證上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.負(fù)責(zé)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，每季度向醫(yī)院感染管理科提供我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況及分析報(bào)告，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果合理選用(六)信息統(tǒng)計(jì)科1.負(fù)責(zé)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格權(quán)限維護(hù)，接到醫(yī)務(wù)科授權(quán)通知后及時(shí)完成信息系統(tǒng)處方權(quán)限維護(hù)，同2.信息化控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌藥物處方開(kāi)具和執(zhí)行。對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。3.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。(七)宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部積極配合每年的抗菌藥物宣傳周活動(dòng)，制作宣傳手冊(cè)、宣傳海報(bào)、活動(dòng)橫幅，并利用微信公眾號(hào)、電視媒體等，向群眾宣傳抗菌藥物合(八)臨床科室1.科室主任：是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度實(shí)施。在執(zhí)行本制度時(shí)需要有修改或補(bǔ)充說(shuō)明，科室可書(shū)面報(bào)告抗菌藥物管理工作組，由其負(fù)責(zé)審批核準(zhǔn)后方可實(shí)施。2.臨床醫(yī)師：執(zhí)行本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度。掌握本專業(yè)所用抗菌藥物的作用特點(diǎn)、注意事項(xiàng)，根據(jù)患者感染病情，依據(jù)患者細(xì)菌藥敏報(bào)告結(jié)果選用抗菌藥物；在病程記錄中規(guī)范書(shū)寫(xiě)抗菌藥物的使用情況；認(rèn)真執(zhí)行微生物標(biāo)本采集、送檢相關(guān)的要求。紀(jì)檢監(jiān)察室參與抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及抗菌藥物經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本院的銷售行為。(一)優(yōu)化抗菌藥物管理模式發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展監(jiān)測(cè)、干預(yù)、宣教、培訓(xùn)等，持續(xù)提高我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平。(二)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選和引進(jìn)管理1.遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。2.抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見(jiàn)。清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)二分之一以上委員審核同意后執(zhí)行。3.清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得4.抗菌藥物目錄調(diào)整周期原則上為2年，最短不少于1年，避免(三)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查。保證上報(bào)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，項(xiàng)目包1.門(mén)、急診抗菌藥物處方比例。門(mén)診抗菌藥物處方比例≤20%;急診抗菌藥物處方比例≤40%;門(mén)診靜脈用抗菌藥物處方比例≤7%;急診2.住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。住院患者抗菌藥物使用率≤60%;抗菌藥物使用強(qiáng)度3.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種用療程合理率。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%;患者外科手術(shù)靜脈預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)，應(yīng)控制在皮膚、黏膜切開(kāi)前≤24小時(shí)。4.感染患者微生物標(biāo)本送檢率。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%;接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%;接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80%。5.抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額、抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例。6.分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況。7.其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)。8.臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。(四)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制1.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)通報(bào)及干預(yù)措施。(1)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。(2)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用(3)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試(4)如果臨床科室出現(xiàn)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物在該科室的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。2.多重耐藥菌感染監(jiān)控流程。(1)醫(yī)院感染管理科可隨時(shí)開(kāi)啟“杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)”,即時(shí)監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)屬多重耐藥菌感染病例，應(yīng)及時(shí)通知并指導(dǎo)臨床科室做好接觸隔離工作，聯(lián)合藥劑科對(duì)系統(tǒng)報(bào)告的多重耐藥菌病例展開(kāi)督導(dǎo)檢查，保證用藥合理性及院感措施的落實(shí)情況。(2)醫(yī)院感染管理科專職人員在接到臨床或微生物室報(bào)告或在日常的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步調(diào)查并指導(dǎo)控制，啟動(dòng)《疑似醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案》。(