作用于呼吸系統(tǒng)的藥物（藥理學(xué)課件）

平喘藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機融合，初步形成臨床思維。掌握常用平喘藥的分類、作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，了解其體內(nèi)過程和作用機制。能夠與患者及家屬進行有效溝通，為支氣管哮喘患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)010203目錄抗炎平喘藥支氣管擴張藥抗過敏平喘藥患者，女，52歲，反復(fù)咳嗽、喘息、胸悶20年，復(fù)發(fā)2d入院?；颊哂?0年前接觸“敵敵畏”后突發(fā)呼吸困難、胸悶并咳大量白色泡沫，經(jīng)治療緩解。后常因聞到敵敵畏的氣味而發(fā)作。2d前因再次接觸敵敵畏出現(xiàn)呼吸困難、喘息、并伴有哮鳴音，處于深度昏迷當(dāng)中。查體：P:120次/minR:32次/min。雙肺呼吸音粗，布滿哮鳴音，尤以呼氣時明顯。動脈血氣分析：PaO230mmHgPaCO280mmHgpH7.31。胸部X線檢查：雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，肺紋理增多。入院診斷：哮喘持續(xù)狀態(tài)。三個問題321什么是支氣管哮喘？哪些藥物可以用于支氣管哮喘？如何針對患者病情進行合理用藥？什么是支氣管哮喘？1支氣管哮喘概述

簡稱哮喘（Asthma），是一種慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)：支氣管高反應(yīng)性或支氣管痙攣，小氣道阻塞，呼吸困難。主要病理變化：炎癥細胞（嗜酸性粒細胞為主）浸潤、粘膜下組織水腫、血管通透性增加、平滑肌增生、上皮脫落。流行病學(xué)：2019年6月，《柳葉刀》雜志揭示了我國哮喘的流行狀況：20歲及以上人群哮喘患病率4.2%，患病人數(shù)達到4570萬。71.2%的哮喘患者從未被診斷，只有5.6%接受正規(guī)的治療。他們都因支氣管哮喘發(fā)作去世……哪些藥物可以用于支氣管哮喘？2能夠緩解喘息癥狀的藥物，主要用于支氣管哮喘(bronchialasthma)

，還可用于其他伴有喘息的呼吸系統(tǒng)疾病，如：喘息性支氣管炎、肺氣腫引起的心源性哮喘、SARS等。支氣管哮喘平喘藥概述抗炎平喘藥：糖皮質(zhì)激素類支氣管擴張藥：1.腎上腺素受體激動藥

2.茶堿類

3.M膽堿受體阻斷藥抗過敏平喘藥：1.肥大細胞膜穩(wěn)定藥

2.H1受體阻斷藥

3.抗白三烯藥臨床常用的平喘藥分類常用藥物：作用機制：抑制多種細胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生；誘導(dǎo)炎癥抑制蛋白和某些酶的表達；抑制免疫和抗過敏作用；增強機體對兒茶酚胺的敏感性（允許作用）；抑制氣道高反應(yīng)性。一、抗炎平喘藥臨床應(yīng)用：1）局部給藥：呼吸道吸入給藥，用于支氣管擴張藥不能滿意控制病情的慢性哮喘病人，長期應(yīng)用可減輕病情，但不能緩解急性癥狀；2）全身給藥：適用于嚴重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。不良反應(yīng)：局部反應(yīng)（鵝口瘡、聲嘶）、全身反應(yīng)（繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全等）。（一）β受體激動藥作用機制：激動支氣管平滑肌β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cAMP增多，導(dǎo)致支氣管平滑肌舒張，抑制肥大細胞和中性粒細胞釋放炎癥介質(zhì)。分類：1.非選擇性β2受體激動藥；2.選擇性β2受體激動藥。二、支氣管擴張藥非選擇性β2受體激動藥特點：激動β2受體，平喘作用強大；但是可以激動心臟β1受體，引起嚴重的心血管反應(yīng)。（現(xiàn)已少用，只用于皮下注射控制哮喘急性發(fā)作）代表藥：腎上腺素（adrenaline

）、異丙腎上腺素（isoprenaline）、麻黃堿（ephedrine）等。選擇性β2受體激動藥特點：對β2受體選擇性高，而對β1受體作用很弱，治療量很少產(chǎn)生心血管反應(yīng)。常用藥物：沙丁胺醇（salbutamol，舒喘靈）、特布他林（terbutalin）、

克侖特羅（clenbuterol）、

福莫特羅、沙美特羅等。沙丁胺醇：短效藥物，擴張支氣管作用強，興奮心臟β1受體的作用僅為異丙腎上腺素的1/10?？诜臀肫鹦Ь^快，主要用于防治支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，急性發(fā)作時應(yīng)靜脈給藥。特布他林：效果弱于沙丁胺醇，但療效持久。應(yīng)用和不良反應(yīng)同沙丁胺醇?？藖鎏亓_：為長效制劑，有增強纖毛運動、溶解黏液作用，用途同特布他林。*注：你聽說過“瘦肉精”事件嗎？福莫特羅和沙美特羅：為長效制劑，作用強而持久，還有明顯抗炎作用，可用于慢性哮喘和慢性阻塞性肺疾病的維持治療與預(yù)防發(fā)作。（二）茶堿類藥物藥理作用：作用廣，平喘、強心、利尿、擴血管、中樞興奮等。常用藥物：氨茶堿（aminophylline）膽茶堿（cholinetheophyllinate

）二羥丙茶堿（diprophyllin）作用機制：（1）擴張支氣管平滑?。孩僖种屏姿岫ッ?，使cAMP降解減少，增加細胞內(nèi)cAMP濃度；②阻斷腺苷受體，對抗內(nèi)源性腺苷誘發(fā)的支氣管收縮；③增加內(nèi)源性腎上腺素的釋放，間接導(dǎo)致支氣管擴張。（2）低濃度可抑制炎癥細胞的功能；（3）增強呼吸肌收縮力，促進支氣管纖毛運動。臨床應(yīng)用：

1.支氣管哮喘和喘息性支氣管炎

*注：輕癥哮喘或預(yù)防發(fā)作一般口服用藥，重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)靜脈注射。2.急性心功能不全和心源性哮喘。

3.其他：慢性阻塞性肺病、膽絞痛（宜與鎮(zhèn)痛藥合用）等。不良反應(yīng)與禁忌癥：不良反應(yīng)：局部刺激（惡心、嘔吐）、中樞興奮（煩躁、失眠、驚厥等）、心血管反應(yīng)（心律失常、血壓驟降等，靜脈注射過快或濃度>20mg/L易引起，一定先稀釋再緩慢注射）。禁忌癥：老年人、孕婦及哺乳婦女、心肝腎功能不全者慎用。急性心梗、低血壓、休克患者禁用。（三）M膽堿受體阻斷藥異丙托溴銨（ipratropine，異丙阿托品）：選擇性阻斷呼吸道M受體而擴張支氣管，起效慢，β2受體耐藥和老年患者（迷走神經(jīng)活性增高患者）尤其適用。

氧托溴銨、噻托溴銨：作用時間更長，適用于支氣

管哮喘、慢性喘息性支氣管炎等。作用特點：主要是抗過敏作用和輕度抗炎作用。起效慢，不適用于哮喘急性癥狀，主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)作。分類：

肥大細胞膜穩(wěn)定藥；

H1受體阻斷藥；抗白三烯藥。三、抗過敏平喘藥（一）肥大細胞膜穩(wěn)定藥

色甘酸鈉（sodiumcromolglicate）藥理作用：預(yù)防哮喘。穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制抗原引起的肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)；抑制氣道高反應(yīng)性。臨床應(yīng)用：預(yù)防各型哮喘的發(fā)作（外源性哮喘效果還可用于過敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。不良反應(yīng)：少見，局部刺激，甚至誘發(fā)哮喘（用β2受體激動藥可預(yù)防）。奈多羅米（nedocromil）藥理作用：比色甘酸鈉作用強，除了穩(wěn)定肥大細胞膜還有明顯抗炎作用。臨床應(yīng)用：可作為長期預(yù)防性平喘藥,吸入可用于哮喘早期的維持。不良反應(yīng)：偶見頭痛、惡心。酮替酚（ketotifen）藥理作用：除穩(wěn)定肥大細胞膜，還有強大的H1受體阻斷作用，并能增強β2受體激動藥的平喘作用。臨床應(yīng)用：與茶堿類、β2受體激動藥合用防治輕、中度哮喘，還可用于過敏性鼻炎、蕁麻疹等。（二）H1受體阻斷藥藥理作用：拮抗白三烯的受體，對抗白三烯引起的氣道炎癥，是效果最強的抗過敏平喘藥。臨床應(yīng)用：用于防治輕、中度哮喘。常用藥物：扎魯司特（zafirlukast

）、孟魯司特（montelukast）等。（三）抗白三烯藥如何針對患者病情進行合理用藥？3過敏反應(yīng)過敏介質(zhì)支氣管收縮毛細血管擴張AchM膽堿受體cGMP（-）（LT、組胺、5-HT）ATPcAMP5’AMP（-）（-）（-）腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶

2受體A，NA抗膽堿藥（-）糖皮質(zhì)激素茶堿類喘β2受體激動藥

抗過敏平喘藥抗原參考用藥方案先用β2受體激動藥（沙丁胺醇等）靜脈給藥控制急性癥狀，若療效不理想可用茶堿類靜脈滴注。緩解后長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（布地奈德等）吸入。原則：先用大劑量維持三個月，然后逐漸減量。可用抗過敏平喘藥（酮替芬、扎魯司特等），預(yù)防發(fā)作。其他：脫離過敏原、吸氧、鎮(zhèn)咳祛痰等。常用的平喘藥代表藥有哪些？糖皮質(zhì)激素類作為抗炎平喘藥，為何要進行呼吸道給藥？腎上腺素為何目前很少用于哮喘的治療？總結(jié)與思考鎮(zhèn)咳藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機融合，初步形成臨床思維。熟悉鎮(zhèn)咳藥的分類和臨床應(yīng)用，了解可待因、右美沙芬的作用特點。能夠與患者及家屬進行有效溝通，為咳嗽患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥中樞性依賴性鎮(zhèn)咳藥中樞性非依賴性鎮(zhèn)咳藥分類：中樞性鎮(zhèn)咳藥（依賴性、非依賴性）外周性鎮(zhèn)咳藥臨床應(yīng)用：各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽。

*注：咳嗽是防御性反射，輕度咳嗽有利于排痰，一般不用藥。嚴重而頻繁的咳嗽可用鎮(zhèn)咳藥緩解癥狀，痰多所致咳嗽應(yīng)使用祛痰藥，慎用鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳藥概述可待因（codeine，甲基嗎啡）藥理作用：中樞性鎮(zhèn)咳作用（起效快，為

嗎啡1/4）；中等強度鎮(zhèn)痛。臨床應(yīng)用：各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其適用于胸膜炎干咳伴有胸痛者。（一）中樞性依賴性鎮(zhèn)咳藥一、中樞性鎮(zhèn)咳藥不良反應(yīng)：比嗎啡輕，偶有惡心、嘔吐便秘、暈厥，過量可引起驚厥、呼吸抑制，久用可產(chǎn)生耐受性和成癮性。常用復(fù)方：右美沙芬（dextromethorphan）作用與可待因相似，無鎮(zhèn)痛作用和成癮性，不抑制呼吸。主要用于無痰干咳，常用于復(fù)方制劑（如白加黑、新康泰克等）治療感冒。（二）中樞性非依賴性鎮(zhèn)咳藥噴托維林（pentoxyverine，咳必清）鎮(zhèn)咳強度為可待因的1/3，反復(fù)用無成癮性，除了鎮(zhèn)咳作用還有具有局麻及阿托品樣作用，可松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器。主要用于：各種原因引起的干咳，如上呼吸道炎癥引起的干咳。苯佐那酯（benzonatate，退嗽露）

有較強的局麻作用,選擇性抑制肺牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢而鎮(zhèn)咳，主要用于支氣管鏡、喉鏡檢查預(yù)防咳嗽。苯丙哌林(benproperine)

有中樞和外周鎮(zhèn)咳作用，可松弛支氣管平滑肌，不抑制呼吸，主要用于各種原因引起的干咳。二、外周性鎮(zhèn)咳藥那可?。╪oscapine）

抑制肺牽張反射，解除平滑肌痙攣引起的咳嗽，用于陣發(fā)性咳嗽。二氧丙嗪（dioxopromethazine）有較強的鎮(zhèn)咳作用，并具有抗組胺、解除平滑肌痙攣，抗炎和局麻作用，用于慢性支氣管炎。祛痰藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機融合，初步形成臨床思維。了解祛痰藥的分類和臨床應(yīng)用。能夠與患者及家屬進行有效溝通，為咳痰患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄痰液稀釋藥粘痰溶解藥惡心性祛痰藥刺激性祛痰藥分類：痰液稀釋藥（惡心性、刺激性祛痰藥）

黏痰溶解藥臨床應(yīng)用：使痰液易于咳出，緩解咳嗽和喘息的癥狀。用于急慢性支氣管炎、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病痰多且粘稠不易咳出的患者。祛痰藥概述氯化銨（ammoniumchloride）藥理作用：口服后刺激胃粘膜引起輕度惡心，反射性促進呼吸道腺體分泌，使痰液稀釋。臨床應(yīng)用：1.炎癥痰粘稠不易咳出的患者；2.代謝性堿中毒。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐及胃痛、酸中毒。（一）惡心性祛痰藥一、痰液稀釋藥（二）刺激性祛痰藥桉葉油（eucalyptus）、安