基礎(chǔ)護理（第2版）課件 06-清潔衛(wèi)生護理

項目二清潔衛(wèi)生護理基礎(chǔ)護理

第二模塊生活護理技術(shù)

識記掌握口腔護理的注意事項。能根據(jù)評估情況，正確選用漱口液。理解能敘述口腔衛(wèi)生保健知識應(yīng)用

學習目標

清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理通過角色扮演，能正確為患者實施口腔護理技術(shù)。2.能正確給予口腔清潔衛(wèi)生的健康指導。一、評估（表2-2-1）1.口腔衛(wèi)生狀況2.自理能力狀況3.口腔衛(wèi)生保健情況清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理

二、口腔清潔護理清潔衛(wèi)生護理（一）口腔保健1．口腔衛(wèi)生指導2．義齒清潔護理3．牙齦保健按摩法

任務(wù)一口腔護理

1．口腔衛(wèi)生指導清潔衛(wèi)生護理(1)良好口腔衛(wèi)生習慣﹡指導患者早、晚刷牙，餐后漱口﹡睡前不應(yīng)進食對牙齒有刺激性或腐蝕性食物﹡干燥：鼓勵患者多飲水任務(wù)一口腔護理清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理(2)清潔用具的選擇﹡口腔清潔用具包括牙刷、牙膏、牙線等清潔衛(wèi)生護理﹡尼龍毛刷:外形較小、質(zhì)地較軟、表面平滑﹡不使用已磨損和硬毛牙刷﹡牙刷應(yīng)每隔三個月更換—次

任務(wù)一口腔護理牙刷清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理﹡應(yīng)無腐蝕性，以防損傷牙齒﹡牙膏不宜常用—種，應(yīng)輪換使用牙膏

清潔衛(wèi)生護理（3）正確刷牙方法(圖2-2-1)任務(wù)一口腔護理﹡次數(shù)刷牙一般都在早晨起床后或晚上臨睡前進行刷牙時應(yīng)注意牙齒的內(nèi)、外、咬合面都應(yīng)刷洗干凈清潔衛(wèi)生護理（3）正確刷牙方法(圖2-2-1)任務(wù)一口腔護理﹡牙齒外側(cè)面上下震動法：將牙刷的毛面輕放于牙齒及牙齦溝上，并與牙齒成45°，以快速環(huán)形震顫來回刷動，每次只刷2～3顆牙，刷完一個部位后再刷相鄰部位圖2-2-1刷牙方法清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理清潔衛(wèi)生護理（4）牙線剔牙法(圖2-2-2)任務(wù)一口腔護理﹡牙線:尼龍線、絲線、滌綸線﹡取牙線40cm﹡剔牙應(yīng)在餐后及時進行圖2-2-2牙線剔牙法清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理

（1）清洗：冷水沖洗干凈(昏迷患者的義齒清醒后方可戴上)。（2）白天應(yīng)佩戴義齒；晚上將義齒取下（3）取下的義齒:刷干凈后放于冷開水杯中，每天換水一次。（4）義齒不可放入乙醇或熱水中浸泡、刷洗清潔衛(wèi)生護理2．義齒清潔護理

任務(wù)一口腔護理

（1）用一只手的四個指頭尖(拇指除外)輕敲口部四周，先順時針敲9次，后逆時針敲9次，用力大小以自己感覺適宜為度。（2）再用示指蘸鹽按摩牙根，先上后下，從左到右，每天3次。清潔衛(wèi)生護理3．牙齦保健按摩法任務(wù)一口腔護理（二）特殊口腔護理清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理適應(yīng)癥：高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、大手術(shù)后、血液病、大劑量化療和放療及生活不能自理的患者。一般每日2～3次，如病情需要，應(yīng)酌情增加次數(shù)。（二）特殊口腔護理清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理（二）特殊口腔護理【目的】1．保持口腔清潔、濕潤，使患者舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2．去除口臭、防止口垢，增進食欲，保持口腔正常功能。3．觀察口腔黏膜、舌苔的變化及有無特殊的口腔氣味，為協(xié)助診斷及護理提供信息。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理（二）特殊口腔護理【評估】患者全身情況及自理能力患者口腔情況患者的口腔衛(wèi)生保健知識清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理（二）特殊口腔護理1．護士準備2．患者準備3．用物準備4．環(huán)境準備

【計劃】清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理（二）特殊口腔護理（1）口腔護理包：治療碗(內(nèi)盛棉球不少于16個)、鑷子、彎血管鉗、彎盤1、壓舌板，需要時備張口器等。（2）外用藥：按需準備，常用的有口腔薄膜、液狀石蠟、冰硼散、錫類散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。（3）常用漱口溶液(表2-2-3)。3．用物準備

清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理表2-2-3常用漱口溶液名稱作用1.0.9%氯化鈉溶液﹡清潔口腔，預防感染2.復方硼砂溶(朵貝爾溶液)﹡抑菌，除臭。用于輕度口腔感染3.0.02%呋喃西林溶液﹡清潔口腔，廣譜抗菌4.1%～3%過氧化氫溶液（雙氧水）﹡抗菌、除臭﹡用于口腔出血、感染5.1%～4%碳酸氫鈉溶液﹡堿性溶液，用于真菌感染6.2%～3%硼酸溶液﹡酸性防腐劑，抑菌7.0.1%醋酸溶液﹡用于銅綠假單胞菌感染8.0.08%甲硝唑溶液﹡用于厭氧菌感染9.中藥漱口液﹡清熱、解毒、消腫、止血、抗菌清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理【實施】(表2-2-4)操作流程:核對解釋協(xié)助漱口擦洗口腔漱口涂藥整理用物安置體位觀察口腔清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理

圖2-2-3擦洗口腔清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理【評價】1．護士操作方法正確，動作輕巧、細致，患者滿意。沒有污濕衣被。2．患者感覺舒適，口腔衛(wèi)生狀況有所改善。3．患者及家屬了解口腔護理及口腔保健的意義和方法。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理【注意事項】1．擦洗時動作應(yīng)輕柔，防止損傷口腔黏膜及牙齦，特別是對凝血功能障礙的患者。2．長期使用抗生素者，應(yīng)注意觀察其口腔內(nèi)有無真菌感染。3．傳染病患者的用物按隔離消毒原則處理。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理【注意事項】4．昏迷患者口腔護理應(yīng)注意：（1）禁忌漱口；（2）需用張口器時，應(yīng)從臼齒處放人，牙齒緊閉者不可暴力助其張口。（3）擦洗時棉球不可過濕，以防溶液被吸入患者呼吸道。（4）棉球需用血管鉗夾緊，每次一個；操作前后應(yīng)清點棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)一口腔護理

請問護理人員為昏迷病人口腔護理時應(yīng)注意哪些問題？課后思考清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二

頭發(fā)護理清潔衛(wèi)生護理

1、通過角色扮演，能正確為患者實施頭發(fā)護理技術(shù)。應(yīng)用

學習目標任務(wù)二頭發(fā)護理清潔衛(wèi)生護理評估頭發(fā)的分布、長度、有無光澤；頭發(fā)的脆性與韌性、濕度、尾端有無分叉等。頭發(fā)清潔狀況；有無頭虱、虱蟣；頭皮有無瘙癢、破損、病變或皮疹等。是否臥床，有無肢體活動受限；自行梳發(fā)或洗發(fā)的能力，梳發(fā)或洗發(fā)時需要部分協(xié)助還是完全協(xié)助。自理能力患者及家屬對頭發(fā)清潔護理重要性和相關(guān)知識的了解程度，如梳發(fā)、洗發(fā)的正確方法及頭發(fā)護理用具的選擇等。一、評估清潔衛(wèi)生護理頭發(fā)護理知識頭部衛(wèi)生及皮膚頭發(fā)質(zhì)量任務(wù)二頭發(fā)護理

頭發(fā)清潔護理（三）滅頭虱、蟣法（二）床上洗發(fā)（一）床上梳發(fā)

（四）頭發(fā)健康與保養(yǎng)清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理目的

計劃1．可按摩頭皮，促進頭皮的血液循環(huán)。2．除去頭發(fā)污穢，使患者整潔、舒適、美觀。3．維護患者自尊、自信，建立良好的護患關(guān)系。1．護士準備著裝整潔，洗手，戴口罩。2．患者準備了解梳發(fā)目的、方法及配合要點，愿意合作。3．用物準備治療盤內(nèi)備梳子、治療巾、30%乙醇、紙袋1個。必要時備發(fā)夾和橡皮筋。4．環(huán)境準備病室安靜、整潔、明亮，溫濕度適宜。清潔衛(wèi)生護理（一）床上梳發(fā)任務(wù)二頭發(fā)護理【實施】清潔衛(wèi)生護理1.核對解釋2.安置體位3.梳理頭發(fā)4.撤治療巾5.整理用物患者坐位如遇有頭發(fā)打結(jié)時，可用30%乙醇濕潤后，再小心梳順。任務(wù)二頭發(fā)護理

評價1.梳發(fā)過程中，患者無感覺不適。2．患者外觀整潔，心情愉快。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

注意事項1．梳發(fā)時避免強行梳拉，以免造成患者不適或疼痛。2．尊重患者的習慣，盡可能滿足個人喜好。3．梳發(fā)過程中注意觀察患者的反應(yīng)，作好心理護理。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

洗頭頻度取決于個人的日常習慣和頭發(fā)的衛(wèi)生狀況。出汗較多或頭發(fā)上沾各種污漬的患者：增加洗頭的次數(shù)。長期臥床的患者：應(yīng)每周洗發(fā)一次。有頭虱的患者：須經(jīng)過滅虱處理后再將頭發(fā)洗凈。根據(jù)不同條件可采取多種洗頭方法。（二）床上洗發(fā)清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

目的

1．去除頭皮屑及污物，保持頭發(fā)清潔，使患者舒適、美觀。2．可按摩頭皮，促進頭部血液循環(huán)，利于頭發(fā)的生長和代謝。3．維護患者自尊、自信，建立良好的護患關(guān)系。4．預防和滅除虱、蟣，防止疾病傳播。（二）床上洗發(fā)清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

計劃1．護士準備2．患者準備3．用物準備4．環(huán)境準備（二）床上洗發(fā)清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

種類用物1.馬蹄形墊洗發(fā)法●治療盤：內(nèi)置小橡膠單、毛巾、浴巾、紗布或眼罩、別針、棉球(2只，以不吸水棉花為宜)、洗發(fā)液、梳子、鏡子、紙袋、護膚品(患者自備)●治療車上：備橡膠馬蹄形墊或自制馬蹄形卷、水壺(內(nèi)盛40℃熱水)、量杯、污水盆(桶)。必要時備電吹風2.扣杯洗發(fā)法●治療盤：同馬蹄形墊洗發(fā)●治療車上：臉盆、搪瓷杯各一只，毛巾兩條，橡膠管一根3.洗頭車法●另備洗頭車（圖2-2-4）表2-2-6床上洗頭用物清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理【實施】4.放置墊槽5.保護眼耳6.洗凈頭發(fā)7.擦干梳發(fā)8.整理記錄1.核對解釋2.移開桌椅3.安置體位操作流程清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理馬蹄形墊洗發(fā)法（圖2-2-5）圖2-2-5馬蹄形墊洗發(fā)【實施】扣杯法(圖2-2-6)●放臉盆一只，盆底放一塊毛巾，倒扣一只搪瓷杯，杯底上墊一塊四折的毛巾●使患者頭部枕于毛巾上，臉盆內(nèi)置一橡膠管，下接污水桶（操作流程及說明同馬蹄形墊洗發(fā)）﹡橡膠管內(nèi)充滿水，用血管鉗夾緊，利用虹吸原理，將污水引人污水桶內(nèi)洗頭車法(圖2-2-7)●將洗頭車推至床頭，患者屈膝仰臥，頭枕于洗頭車的頭托上，或?qū)⒔铀P置于患者頭下。（操作流程及說明同馬蹄形墊洗發(fā)）清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

評價1．梳發(fā)過程中，患者無感覺不適。2．患者外觀整潔，心情愉快，自我感覺舒適。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

注意事項1．操作中應(yīng)保持與患者的溝通，及時了解其感受，注意觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)面色、脈搏、呼吸有異常時應(yīng)立即停止操作，并酌情處理。2．洗發(fā)時應(yīng)注意防止污水流人患者眼及耳內(nèi)刺激黏膜，并避免沾濕衣服及床單。3．按摩揉搓力量要適中，時間不宜過長。

清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

注意事項4．注意調(diào)節(jié)室溫、水溫和保暖，及時擦干頭發(fā)，避免患者著涼或燙傷。5．病情危重，身體虛弱的患者不宜洗發(fā)。6．遵循節(jié)力原則，保持良好姿勢，避免疲勞。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

頭虱生長于頭發(fā)和頭皮上，很小，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）很像頭屑，系固態(tài)顆粒，而不是薄鱗片，緊緊地粘在頭發(fā)上，不易去掉。發(fā)現(xiàn)患者有虱應(yīng)立即消滅虱、蟣。（三）滅頭虱、蟣法清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

目的

消滅頭虱和蟣，使患者舒適并預防疾病的感染與傳播。清潔衛(wèi)生護理（三）滅頭虱、蟣法任務(wù)二頭發(fā)護理

評估1．患者頭發(fā)上虱、蟣的分布情況。2.患者病情及自理能力。3．患者對衛(wèi)生知識的了解及配合程度。清潔衛(wèi)生護理（三）滅頭虱、蟣法任務(wù)二頭發(fā)護理

計劃1．護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩，穿隔離衣。2．用物準備洗頭用物、治療巾（2～3條）、蓖子（齒內(nèi)嵌少許棉花），治療碗內(nèi)盛滅虱藥液（表2-2-8）、血管鉗、紗布數(shù)塊、塑料帽、手套、布口袋、隔離衣、紙袋、清潔衣褲、清潔被服、必要時備剪刀。3．患者準備了解滅虱、蟣的目的、方法及配合要點，愿意合作?；颊呷魹槟行曰騼和瑧?yīng)動員剃去頭發(fā)，女性患者應(yīng)將頭發(fā)剪短后再行滅虱。剪下的頭發(fā)可以用紙包好銷毀，以便徹底滅虱，預防傳染病的傳播。4．環(huán)境準備安靜、整潔、明亮。必要時關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理藥液用法1.30%含酸百部酊●百部30g，加50%乙醇100ml,再加入純乙酸1ml蓋嚴,48h即可2.30%百部含酸煎劑●百部30g，加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過濾●將藥渣再加水500ml，煎煮30分鐘，過濾，擠出藥液●將兩次藥液合并再煎至100ml，待冷卻后，加入純乙酸1ml即可表2-2-8常用滅虱藥液清潔衛(wèi)生護理（三）滅頭虱、蟣法任務(wù)二頭發(fā)護理【實施】4.清洗頭發(fā)5.更換衣褲6.整理歸位7.記錄1.核對解釋2.移開桌椅3.除滅虱蟣操作流程清潔衛(wèi)生護理任務(wù)二頭發(fā)護理

評價1．徹底消滅頭虱和蟣，無虱、蟣傳播。2．患者無局部或全身反應(yīng)，感覺舒適。清潔衛(wèi)生護理（三）滅頭虱、蟣法任務(wù)二頭發(fā)護理

注意事項1．所有用物須消毒后再清洗，防止虱、蟣傳播。2．護士在操作中，應(yīng)注意自身防護，以免傳播。清潔衛(wèi)生護理（三）滅頭虱、蟣法任務(wù)二頭發(fā)護理1.養(yǎng)成頭發(fā)衛(wèi)生習慣2．指導正確梳發(fā)3.選擇合適洗發(fā)、護發(fā)用品4.正確掌握護發(fā)方法5.注意全身養(yǎng)護（四）頭發(fā)健康與保養(yǎng)任務(wù)二頭發(fā)護理清潔衛(wèi)生護理任務(wù)三皮膚護理

皮膚的新陳代謝迅速，其排泄的廢物如皮脂、汗液及脫落的表皮碎屑與外界微生物及塵埃結(jié)合成污垢，粘附于皮膚表面，可刺激皮膚，降低皮膚的抵抗力，破壞其屏障作用，成為微生物入侵的門戶，造成各種感染及其他并發(fā)癥。因此，護士應(yīng)加強對臥床患者的皮膚護理，維護患者自我形象，增進身心健康。清潔衛(wèi)生護理

教學目標清潔衛(wèi)生護理識記識記患者清潔衛(wèi)生護理的目的。理解能正確進行清潔衛(wèi)生護理的評估。應(yīng)用通過角色扮演，能正確為患者實施皮膚護理技術(shù)。任務(wù)三皮膚護理1．皮膚評估

2．自理能力評估

3．衛(wèi)生知識和習慣

4．清潔用品

一、評估清潔衛(wèi)生護理任務(wù)三皮膚護理

二、皮膚清潔護理（二）床上擦?。ㄒ唬┝茉『团柙∏鍧嵭l(wèi)生護理任務(wù)三皮膚護理適用于病情較輕，生活能自理，全身情況良好的患者護士根據(jù)其自理能力給予患者協(xié)助。（一）淋浴和盆浴清潔衛(wèi)生護理任務(wù)三皮膚護理

目的1．去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，使患者舒適，滿足患者需要。2．促進皮膚血液循環(huán)，增強其排泄功能，預防皮膚感染及壓力性損傷等并發(fā)癥。3．放松緊張的肌肉，保持良好的精神狀態(tài)。4．觀察全身皮膚有無異常，為臨床診斷提供依據(jù)。清潔衛(wèi)生護理（一）淋浴和盆浴任務(wù)三皮膚護理

計劃1．護士準備2．患者準備3．用物準備4．環(huán)境準備清潔衛(wèi)生護理（一）淋浴和盆浴任務(wù)三皮膚護理任務(wù)三皮膚護理清潔衛(wèi)生護理【實施】（一）淋浴和盆浴調(diào)溫檢查交代事項協(xié)助入浴觀察記錄

評價1．患者皮膚清潔、感覺舒適。2．患者未發(fā)生異常情況。清潔衛(wèi)生護理（一）淋浴和盆浴任務(wù)三皮膚護理

注意事項1．沐浴應(yīng)在進餐1h后進行，以免影響消化功能。2．沐浴中防止患者受涼、暈厥、燙傷、滑倒等意外情況發(fā)生，并教會患者使用信號鈴。清潔衛(wèi)生護理（一）淋浴和盆浴任務(wù)三皮膚護理

注意事項3．妊娠7個月以上的孕婦禁用盆??；衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需要臥床休息的患者不宜淋浴或盆浴。4．傳染病患者根據(jù)病種、病情，按隔離消毒原則進行。清潔衛(wèi)生護理（一）淋浴和盆浴任務(wù)三皮膚護理

適用于:病情較重長期臥床活動受限生活不能自理的患者（二）床上擦浴清潔衛(wèi)生護理任務(wù)三皮膚護理

目的

1．去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，使患者舒適，滿足患者需要。2．促進皮膚血液循環(huán)，增強其排泄功能，預防皮膚感染及壓力性損傷等并發(fā)癥。3．觀察全身皮膚有無異常，為臨床診斷提供依據(jù)。4．協(xié)助患者活動肢體，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理計劃1．護士準備2．患者準備3．用物準備4．環(huán)境準備

清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理

（1）治療車上層：治療盤內(nèi)置中毛巾2條、小毛巾1條、浴巾1條，浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、爽身粉、清潔衣褲和被服等。（2）治療車下層：備臉盆、足盆各1只，水桶2只(1桶盛50～52℃熱水，1桶盛接污水)等。（3）按需要另備屏風。用物準備

清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理任務(wù)三皮膚護理【實施】核對解釋調(diào)節(jié)溫度清洗面部協(xié)助脫衣（二）床上擦浴擦洗下肢穿衣脫褲擦洗背部擦洗胸腹擦洗上肢泡洗雙手泡洗雙足擦洗會陰足部按摩整理用物圖2-2-9背部按摩清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理BCD圖2-2-8手套式毛巾形成過程A

評價1．患者皮膚清潔、感覺舒適。2．患者未發(fā)生異常情況。清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理

注意事項1．應(yīng)遵循節(jié)力原則。2．要關(guān)心體貼患者，操作時動作要輕柔、敏捷，減少翻動次數(shù)和暴露，防止著涼，并注意遮擋，以保護患者自尊。清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理

注意事項3．掌握擦洗步驟，及時更換溫水，注意臍部的清潔，擦凈腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處。4．擦洗過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化及全身皮膚情況，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當處理。清潔衛(wèi)生護理（二）床上擦浴任務(wù)三皮膚護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

理解

應(yīng)用識記掌握壓力性損傷的概念、發(fā)生的原因、預防、治療及護理。正確判斷壓力性損傷的高?；颊呒吧眢w的好發(fā)部位。能有效溝通，尊重、關(guān)愛患者，保護隱私，操作規(guī)范，動作輕柔，患者安全舒適。學習目標清潔衛(wèi)生護理

壓力性損傷是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的組織潰爛壞死，又稱壓力性潰瘍。一、概念清潔衛(wèi)生護理

因此，預防壓力性損傷是護理工作的一項重要任務(wù)，護士必須加強對臥床患者的護理，預防和杜絕壓力性損傷的發(fā)生。任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理（一）力學因素（二）理化因素刺激

（三）全身營養(yǎng)不良

（五）年齡及體溫升高二、壓力性損傷發(fā)生的原因（四）受限制的患者

清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理（一）力學因素通常是2～3種力聯(lián)合作用所致垂直壓力摩擦力剪切力壓力性損傷清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理圖2-2-10引發(fā)壓力性損傷的力清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理局部組織持續(xù)受壓，可導致局部長時間承受超過正常毛細血管壓的壓迫，使毛細血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導致壓力性損傷的發(fā)生壓力性損傷的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關(guān)系，單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需要的時間就越短１.垂直壓力

一般情況下，當毛細血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌注●壓力超過30～35mmHg，持續(xù)2h以上，即可引起壓力性損傷●多見于長時間不改變體位者，如長期臥床，長時間坐輪椅的患者重力所致-最主要因素（一）力學因素任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理２.摩擦力●在床上活動或搬運時，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質(zhì)層●如皮膚被擦傷后，再受到汗液、尿液、糞便等的浸漬時，更易發(fā)生壓力性損傷活動摩擦產(chǎn)生清潔衛(wèi)生護理（一）力學因素任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

３.剪切力●由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的●剪切力與體位有密切的關(guān)系，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位，從而導致剪切力的產(chǎn)生，使局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓力性損傷由摩擦力和壓力相加而成清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理（一）力學因素（二）理化因素刺激清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理床單皺褶、床上碎屑等易損害皮膚。皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液引起皮膚酸堿度的改變，致使表皮角質(zhì)層的抵抗力下降，皮膚組織破損，容易繼發(fā)感染。

（三）全身營養(yǎng)不良或水腫的患者清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理（四）受限制的患者石膏繃帶固定和牽引（五）年齡及體溫升高三、壓力性損傷的評估

危險因素評估壓力性損傷易發(fā)部位高?；颊咔鍧嵭l(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

可通過評分方式對患者發(fā)生壓力性損傷的危險性進行評估評分≤16分時，易發(fā)生壓力性損傷，分值越低，發(fā)生壓力性損傷的危險性越高（表2-2-14）。(一)危險因素評估清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理表2-2-14壓力性損傷危險因素評估表清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

壓力性損傷多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉包裹或肌層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨骼隆突處。患者臥位不同，受壓點及好發(fā)部位也不同(圖2-2-11)。

（二）壓力性損傷易發(fā)部位任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

清潔衛(wèi)生護理

任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

圖2-2-11不同體位壓力性損傷好發(fā)部位清潔衛(wèi)生護理好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處，骶尾部、足跟部。1．仰臥位

好發(fā)于耳廓、肩峰部、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。2．側(cè)臥位3．俯臥位好發(fā)于耳廓、面頰部、肩部、肋緣突出部、女性乳房、男性生殖器、髂前上嵴、膝前部、足尖等處。4．坐位

好發(fā)于肩胛骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟等處。

清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

1．大小便失禁患者2．水腫患者3．發(fā)熱患者4．神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者5．醫(yī)療措施限制活動患者（三）高?；颊咔鍧嵭l(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理6．服用鎮(zhèn)靜劑患者7．老年患者8．肥胖患者9．瘦弱患者10．疼痛患者

預防壓力性損傷的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素；應(yīng)經(jīng)常觀察受壓皮膚情況，嚴格交接班；三、壓力性損傷預防措施清潔衛(wèi)生護理做到“七勤一好”勤觀察、勤翻身勤擦洗、勤按摩勤整理、勤更換、勤交班，營養(yǎng)好。任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

（一）避免局部組織長期受壓三、壓力性損傷預防措施（二）避免局部理化因素的刺激（三）促進局部血液循環(huán)（四）改善營養(yǎng)狀況清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

1定時翻身解除局部組織持續(xù)受壓

2保護骨隆突處支持身體空隙處

3正確使用石膏繃帶及夾板固定（一）避免局部組織長期受壓表清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理●一般每2h翻身一次，翻身間隔的時間可根據(jù)病情及局部受壓情況而及時調(diào)整，必要時每30分鐘翻身一次●建立床頭翻身記錄卡（表2-2-16），翻身后及時記錄，嚴格交接班1.定時翻身，解除局部組織持續(xù)受壓清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理●安置體位妥當后，可在身體空隙處，墊軟枕或海綿墊●可使用海綿墊褥、噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、羊皮墊等，使支撐體重的面積增大，從而降低骨突處皮膚所承受的壓強●還可使用電動翻轉(zhuǎn)床、電動壓力輪替床墊等用來分散患者的體重，但這些措施不能替代定時翻身●對易受壓的部位如足部，必要時可用支被架抬高被毯，以避免局部受壓２.保護骨隆突處，支持身體空隙處清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理●對使用石膏繃帶、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，位置合適，尤其要注意骨骼突起部位的襯墊●應(yīng)仔細觀察局部皮膚及指(趾)端的皮膚顏色、溫度、運動及感覺情況●認真聽取患者的主訴，一旦發(fā)現(xiàn)石膏繃帶凹凸不平或過緊，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理３.正確使用石膏繃帶及夾板固定表2-2-16XX醫(yī)院翻身記錄卡姓名：床號：日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

1１.保持皮膚干燥

2２.保持床鋪、被褥清潔干燥、平整無碎屑

3３.避免摩擦力和剪切力（二）避免局部理化因素的刺激清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理（三）促進局部血液循環(huán)（表2-2-1）促進方法具體措施１.手法按摩●全背按摩：協(xié)助患者俯臥或側(cè)臥，露出背部，先用溫水進行擦洗，再以兩手或一手蘸少許50%乙醇或潤滑劑按摩可采用按摩法、揉捏法、叩擊法等●局部按摩：蘸少許50%乙醇或潤滑劑，以手掌大小魚際肌緊貼患者皮膚，作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min２.電動按摩器按摩●電動按摩器是依靠電磁作用，引導按摩器頭振動，以代替各種手法按摩●操作者手持按摩器，根據(jù)不同部位選擇合適的按摩頭，緊貼皮膚進行按摩３.紅外線燈照射●可達到消炎、干燥作用，利于組織的再生和修復●如嬰幼兒易發(fā)生紅臀可采用臀部烤燈法清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理（四）改善營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良既是導致壓力性損傷的內(nèi)因之一，又可影響壓力性損傷的愈合。良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件。1．在病情允許的情況下，應(yīng)給予高蛋白、高維生素膳食，以增強機體抵抗力和組織修復能力。2．適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。3．不能正常進食的患者，應(yīng)考慮胃腸外營養(yǎng)。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

根據(jù)壓力性損傷的發(fā)展過程和輕重程度不同，壓力性損傷可分三期，即：瘀血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期四、壓力性損傷的治療及護理清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理四、壓力性損傷的治療及護理312

瘀血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理1.為壓力性損傷的初期。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻或有觸痛2.解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常３.此期皮膚的完整性未受到破壞，為可逆性改變，若能及時去除原因，可阻止壓力性損傷的發(fā)展臨床表現(xiàn)第一期瘀血紅潤期治療及護理原則1.去除致病因，積極采取各種措施，防止壓力性損傷繼續(xù)發(fā)展如增加翻身次數(shù)，避免局部組織受壓過久2.避免潮濕、摩擦的刺激3.保持局部清潔、干燥4.促進局部血液循環(huán)5.改善全身營養(yǎng)狀況清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理１.紅腫部位如繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血２.受壓皮膚而可呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮水泡形成，極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感臨床表現(xiàn)第二期炎性浸潤期清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理第二期炎性浸潤期治療及護理原則1.保護皮膚，避免感染2.除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水泡可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收3.大水泡應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體(不可剪去表皮)，然后涂以消毒液，并用無菌敷料包扎4.另可配合使用紅外線或紫外線照射治療，起到消炎、干燥，促進血液循環(huán)的作用5.如水泡已破潰，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理1.靜脈血液回流嚴重障礙，局部瘀血致血栓形成，組織缺血，缺氧2.輕者即淺度潰瘍期，主要表現(xiàn)為表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后膿液流出，淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加重3.重者即壞死潰瘍期，主要表現(xiàn)為壞死組織侵入真皮下層，膿性分泌物增多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，感染向周圍及深部組織擴展，可深達骨骼4.甚至可引起敗血癥，危及患者生命臨床表現(xiàn)第三期潰瘍期清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理治療及護理原則1.解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去腐生新，促其愈合2.根據(jù)傷口情況，然后按外科無菌換藥方法給予相應(yīng)處理。3.同時也可輔以物理方法；4.還可用保濕、營養(yǎng)敷料如雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜、透明膜、水凝膠、水膠體等貼于瘡面治療，為瘡面的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境，便于新生的上皮細胞覆蓋在傷口上，逐漸使瘡面愈合5.對大面積、深達骨骼的壓力性損傷，如上述治療不理想，可采用外科治療。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)四壓力性損傷的預防和護理

理解

應(yīng)用識記掌握臥有患者床單更換法的注意事項。

通過角色扮演，能正確為患者實施晨晚間護理及臥有患者床單更換法等技術(shù)。學習目標清潔衛(wèi)生護理任務(wù)五晨晚間護理一、晨間護理

目的1．使患者清潔舒適，促進身體受壓部位的血液循環(huán)，預防壓力性損傷、肺炎等并發(fā)癥。2．保持病床和病室的整潔美觀。3．觀察和了解患者病情，為制訂診斷、治療和護理計劃提供依據(jù)。4．進行心理護理及衛(wèi)生宣教，增進護患交流，滿足患者的身心需要。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)五晨晚間護理1．病情較輕、能離床活動的患者問候患者，應(yīng)鼓勵其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗臉、梳頭等。同時護士可用消毒毛巾進行濕式掃床，根據(jù)清潔程度，更換床單和被套，整理好床位。2．病情較重如危重、高熱、昏迷、癱瘓、大手術(shù)后或年老體弱者，不能離床活動的患者，護士應(yīng)協(xié)助其完成晨間護理。護理內(nèi)容清潔衛(wèi)生護理任務(wù)五晨晚間護理一、晨間護理（1）問候患者。（2）協(xié)助患者排便，留取標本，更換引流瓶，必要時關(guān)閉門窗，遮擋患者①平臥位放便盆法：使用便器時，患者取仰臥位，囑患者抬高臀部，護士一手托(扶)住患者的腰和骶尾部，另一手將便器扁平部置于患者臀下，開口向下(圖2-2-12)。②側(cè)臥位放便盆法：患者不能抬高臀部，先幫助其側(cè)臥，把便盆對著患者臀部，護士一手緊按便盆，另一手幫助患者向回轉(zhuǎn)身至便盆上(圖2-2-13)。(3)放平床上支架，協(xié)助患者進行口腔護理、洗臉、洗手、幫助患者梳頭。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)五晨晚間護理一、晨間護理圖2-2-12平臥位放便盆法圖2-2-13側(cè)臥位放便盆法圖2-2-12平臥位放便盆法清潔衛(wèi)生護理任務(wù)五晨晚間護理(4)協(xié)助患者翻身，檢查皮膚受壓情況，酌情用濕熱毛巾擦洗背部，并用50%乙醇或潤滑劑按摩受壓部位。必要時協(xié)助與指導患者正確咳嗽與排痰。(5)整理床單位，按需要更換床單、被罩、枕套及衣褲。(6)注意觀察病情，了解患者晚間睡眠情況，并進行心理護理，開展健康教育。(7)整理病室，根據(jù)室溫適當開窗通風，保持病室空氣清新。清潔衛(wèi)生護理任務(wù)五晨晚間護理一、晨間護理二、晚間護理

目的1．保持病室內(nèi)安靜、病床整潔，創(chuàng)造良好的睡眠條件，使患者舒適入睡。2．注意觀察病情變化，了解患者心理需求，作好身心護理，預防并發(fā)癥。清