藥理學(xué)（第5版） 課件 29- 降血糖藥

第二十九章降血糖藥目錄一二三四用藥護(hù)理胰島素口服降血糖藥其他降血糖藥掌握胰島素的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)、用藥護(hù)理。熟悉磺酰脲類和雙胍類降糖藥的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)、用藥護(hù)理。了解胰島素增敏劑、α葡萄糖苷酶抑制劑的作用特點及臨床用途。學(xué)會觀察常用降血糖藥的療效和不良反應(yīng)。具有降血糖藥用藥護(hù)理的基本能力。通過胰島素的研發(fā)和臨床使用的過程，培養(yǎng)崇尚科學(xué)、為醫(yī)學(xué)事業(yè)無私奉獻(xiàn)的精神。通過我國科學(xué)家在胰島素研究方面的貢獻(xiàn)，增強(qiáng)民族自豪感。學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)糖尿病

糖尿病是由遺傳和環(huán)境等因素共同引起的胰島素絕對或相對分泌不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的代謝紊亂性疾病。典型臨床表現(xiàn)為“三多一少”，即多食、多飲、多尿、體重減少。糖尿病的分型2型：非胰島素依賴性糖尿病（NIDDM，T2DM）1型：胰島素依賴性糖尿?。↖DDM，T1DM）胰島B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病胰島素相對缺乏同時伴有胰島素抵抗（IR）的糖尿病，占患者總數(shù)的90%以上。糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病IDDMNIDDM

胰島素依賴性

非胰島素依賴性

幼年型（<30歲）

成年型（＞40歲）

胰島素絕對缺乏

胰島素相對缺乏或過量

不伴有肥胖，“三多一少”癥狀明顯

常伴有肥胖，“三多一少”癥狀不明顯

與遺傳有關(guān)

與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)

用胰島素治療

用口服降血糖藥物及胰島素治療第一節(jié)胰島素

天然胰島素（insulin）是胰腺B細(xì)胞合成和分泌的一種含51個氨基酸的多肽類激素。藥用胰島素根據(jù)來源分為3類：動物胰島素、半合成人胰島素和重組人胰島素。胰島素制劑根據(jù)起效快慢和作用持續(xù)時間長短分為：短（速）效、中效和長（慢）效3類?！緛碓磁c分類】第一節(jié)胰島素分類藥物給藥途徑給藥時間和次數(shù)作用時間（小時）開始時高峰時持續(xù)時短效（速效）普通胰島素（正規(guī)胰島素）靜脈注射急救、病情需要時10～30分鐘10～30分鐘0.5～1皮下注射飯前半小時3～4次/日0.5～12～46～8門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）皮下注射皮下注射飯前15分鐘3次/天10～20分鐘15～20分鐘1～30.5～13～54～5中效低精蛋白鋅胰島素皮下注射睡前或早餐前1次/日或早晚2次/日1～34～1218～24珠蛋白鋅胰島素皮下注射3～46～1012～18長效（慢效）精蛋白鋅胰島素皮下注射早餐前半小時1次/日3～412～2024～36甘精胰島素預(yù)混胰島素30R50R皮下注射皮下注射1.50.50.5平穩(wěn)、無峰值2～82～12222416～24第一節(jié)胰島素1.糖代謝使血糖來源減少，去路增加，降低血糖。2.脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解。3.蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。4.促進(jìn)K+內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)K+濃度?！舅幚碜饔谩康谝还?jié)胰島素1.糖尿病對各型糖尿病都有效，主要用于

①1型糖尿??；②2型糖尿病，經(jīng)飲食療法或口服降血糖藥未能控制癥狀者；③糖尿病合并感染、妊娠、高熱、外傷以及手術(shù)等；④糖尿病酮癥酸中毒或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；

⑤新診斷的2型糖尿病，有明顯癥狀、血糖及糖化血紅蛋白水平明顯升高者。2.細(xì)胞內(nèi)缺鉀

葡萄糖、胰島素、氯化鉀配成極化液（GIK）【臨床用途】第一節(jié)胰島素1.低血糖反應(yīng)最常見2.過敏反應(yīng)更換不同來源的胰島素制劑3.耐受性有急性耐受性和慢性耐受性4.脂肪萎縮注射部位可發(fā)生脂肪萎縮或皮下硬結(jié)【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥磺酰脲類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑

胰島素增敏劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類第一代

甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860）氯磺丙脲（chlorpropamide，P-607）第二代

格列本脲（glyburide，優(yōu)降糖）格列吡嗪(glipizide，美吡達(dá)）格列波脲(glibornuride）格列喹酮(gliquidone）第三代

格列齊特(gliclazide，達(dá)美康）格列美脲(glimepiride）第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類1.降血糖對正常人和胰島功能尚存的糖尿病患者均有效機(jī)制：①刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素。②通過激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰轉(zhuǎn)移酶，促進(jìn)葡

萄糖的利用以及糖原和脂肪的合成。③增加胰島素與靶細(xì)胞受體的親合力。用于胰島功能尚存的2型糖尿病，且單用飲食控制無效者。【藥理作用和臨床用途】第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類2.抗利尿作用

氯磺丙脲、格列本脲通過促進(jìn)抗利尿激素（ADH）分泌，并增強(qiáng)其作用而減少尿量?？捎糜谀虮腊Y?！舅幚碜饔煤团R床用途】第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類胃腸道反應(yīng)較常見過敏反應(yīng)低血糖反應(yīng)較嚴(yán)重而持久的低血糖反應(yīng)多見于老年人及肝、腎功能不全者。【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥二、雙胍類能明顯降低糖尿病患者血糖水平，而對正常人血糖無影響【藥理作用和臨床用途】常用藥物二甲雙胍主要用于輕、中度2型糖尿病，尤其是肥胖患者及單純飲食控制無效者。此藥宜飯后服用。第二節(jié)口服降血糖藥二、雙胍類機(jī)制：①促進(jìn)脂肪組織對葡萄糖的攝取

②減少葡萄糖的吸收③增加肌肉組織糖的無氧酵解④抑制糖異生

⑤抑制胰高血糖素釋放

⑥提高靶細(xì)胞對胰島素的敏感性

【藥理作用和臨床用途】常用藥物二甲雙胍第二節(jié)口服降血糖藥二、雙胍類胃腸反應(yīng)巨幼紅細(xì)胞性貧血因抑制維生素B12在胃腸道的吸收【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑常用藥物：羅格列酮（rosiglirazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮（troglitazone）環(huán)格列酮（ciglitzaone）噻格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）

屬噻唑烷二酮類化合物（TZD）第二節(jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑改善胰島B細(xì)胞的功能。特異性提高機(jī)體（肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，降低血糖。具有調(diào)血脂、抑制血小板聚集及抗動脈粥樣硬化的作用?！舅幚碜饔谩康诙?jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑主要用于其他口服降糖藥療效不佳的2型糖尿病患者，尤其是伴有胰島素抵抗的糖尿病患者。既可單獨應(yīng)用，也可與胰島素、磺酰脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用?！九R床用途】第二節(jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑主要有胃腸道反應(yīng)和肝損害等。羅格列酮引發(fā)充血性心力衰竭風(fēng)險增加。吡格列酮可能增加骨折、膀胱癌的潛在風(fēng)險。【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥四、α-葡萄糖苷酶抑制劑常用藥物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。選擇性抑制小腸上皮刷狀緣的α-葡萄糖苷酶活性，使淀粉、蔗糖等碳水化合物轉(zhuǎn)化為葡萄糖的過程減慢，并延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。用于輕、中度2型糖尿病，餐后血糖高者首選。與第一口飯同服，可使餐后血糖峰值降低，波動減小。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)。第二節(jié)口服降血糖藥五、餐時血糖調(diào)節(jié)藥常用藥物有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。通過刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，快速降低血糖。主要用于2型糖尿病病人，尤其適用于餐后高血糖，老年糖尿病、糖尿病腎病者均可服用。主要不良反應(yīng)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸癥狀。第三節(jié)其他降血糖藥一、GLP-1類似物及二肽基肽酶Ⅳ抑制劑艾塞那肽艾塞那肽可結(jié)合并激活GLP-1受體產(chǎn)生與GLP-1相似的作用。可顯著降低2型糖尿病病人血糖，減輕體重，改善胰島B細(xì)胞功能。不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)、急性胰腺炎等。第三節(jié)其他降血糖藥一、GLP-1類似物及二肽基肽酶Ⅳ抑制劑西他列汀第一個用于治療2型糖尿病的DPP-Ⅳ抑制劑。顯著抑制GLP-1的降解而產(chǎn)生降糖效應(yīng)。主要用于2型糖尿病的治療。不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、鼻咽部不適等。第三節(jié)其他降血糖藥二、胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽人工合成的胰淀粉樣多肽類似物。繼胰島素之后第二個用于治療1型糖尿病的藥物?？捎糜?型糖尿病和2型糖尿病的輔助治療。不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛、頭痛、咳嗽、頭暈及咽炎等。第三節(jié)其他降血糖藥三、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制藥達(dá)格列凈通過抑制SGLT2，減少近曲小管對葡萄糖的重吸收降低血糖。可降低血糖和糖化血紅蛋白水平，減輕體重。可單用或聯(lián)合其他降血糖藥用于成人2型糖尿病。常見不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染，少見不良