護理評估技能實訓 課件 模塊二 項目三任務二 肺臟評估

護理評估護理技能實訓系列教材肺臟評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的視：呼吸運動觸：胸廓擴張度、胸壁、語音震顫、胸膜摩擦感叩：前胸、側胸、后背、肺下界聽：呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音準備02........................................................環(huán)境準備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關閉門窗或拉屏風。

?護士準備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準備：聽診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?肺臟評估實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準備：協(xié)助其釆取仰臥位或坐位，充分暴露病人胸部?肺臟評估........................................................02視診?呼吸運動

觀察呼吸類型、頻率、節(jié)律和幅度、深度等，雙側呼吸運動是否對稱呼吸類型：正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主呼吸節(jié)律和幅度：一般測量1分鐘，不少于30秒。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16~18次/分，呼吸與脈搏比為1:4。新生兒呼吸約44次/分。成人呼吸頻率超過24次/分為呼吸過速，低于12次/分為呼吸過緩????肺臟評估........................................................03觸診?觀察病人在平靜呼吸及深呼吸時兩側胸廓動度是否對稱檢查前胸廓擴張度時，檢查者兩手置于胸廓前下部的對稱部位，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，并與前正中線的距離相等，手掌和伸展的手指置于前側的胸壁。檢查后胸擴張度時，囑病人取坐位或站立位，檢查者手平置于病人背部，約第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中間輕推。囑病人做深呼吸運動，觀察和比較兩手的動度是否一致。????肺臟評估胸廓擴張度觸診（前面）胸廓擴張度觸診（背面）........................................................04觸診?胸壁檢查有無胸壁壓痛和皮下氣腫按壓胸骨皮下氣腫：觸診時能感覺到氣體在皮下組織移動，出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，常見于自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部外傷、肋骨骨折等??

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?肺臟評估胸骨按壓部位........................................................05觸診?語音震顫兩手掌或兩手掌的尺側緣輕置于病人胸壁對稱位置。囑病人用同等強度重復發(fā)“yi"長音。雙手自上而下，由內(nèi)向外，先前胸后背部。雙手可交叉重復一次。比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無單側、雙側或局部語音震顫的增強、減弱或消失。語音震顫增強，常見于肺組織實變；語音震顫減弱或消失見于肺泡內(nèi)含氣量過多??

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?肺臟評估觸覺性震顫手法（兩側對比）........................................................06觸診?胸膜摩擦感兩手平置于病人的胸廓前下側部囑病人做深呼吸運動，若兩手有兩層皮革相互摩擦的感覺即為胸膜摩擦感，于胸廓的下前側部或腋中線第5、6肋間最易觸及正常無，常見于胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥、肺部病變累及胸膜時??

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胸膜摩擦感觸診........................................................07叩診?叩診方法：叩診時，病人取仰臥位或坐位，按前胸、側胸和背部的順序進行叩診，自上而下，由外向內(nèi)，并注意對稱部位的比較。多采取弓字型。間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)為叩診板，緊貼于肋間隙，右手中指以垂直的方向叩擊指板，自上而下、由內(nèi)向外。前胸：自左側第一肋間開始左右對比，向下逐個肋間進行叩診，至第三肋間開始應逐漸向外以避開心臟，逐漸扣至變音為止側胸：囑受檢者雙上臂上舉，至腋窩開始，注意左右對比，逐一肋間叩診，直至肋緣。??

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肋間叩診........................................................08叩診?背部自第一胸椎水平逐漸向下叩診，叩診肩胛間區(qū)時，叩診板指平行于脊柱。至肩胛下區(qū)時，則應與肋間平行注意對稱部位的比較??

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肩胛間叩診正常的肺部叩診音為清音異常叩診音：濁音或?qū)嵰粢娪诜魏瑲饬繙p少的病變、肺內(nèi)不含氣的占位性病變、胸腔積液及胸膜病變等；過清音：見于肺張力減弱而含氣量增多的病變；鼓音見于肺內(nèi)空腔性病變?........................................................09肺臟評估叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正常分布區(qū)病理情況清音強低長肺臟區(qū)域——濁音較強較高較短肝及心臟濁音區(qū)肺有浸潤、炎癥、肺不張、胸膜一般增厚時鼓音強高較長胃及含空氣較多的空腔器官氣胸、氣腹、肺空洞實音弱高短肝、心臟實音區(qū)肺實變、胸腔大量積液，實質(zhì)性腫塊過清音更強更低更長——肺氣腫........................................................10叩診?肺界叩診肺下界叩診方法：鎖骨中線、腋中線、肩胛線由上而下叩診，清音→實音處即是正常肺下界：鎖骨中線第6肋間；腋中線第8肋間肩胛線第10肋間水平異常肺下界：下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂升高：肺不張、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大腫瘤??

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?肺下界叩診........................................................11聽診?正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音??肺臟評估???........................................................12聽診?聽診方法：病人取臥位或坐位，微張口做均勻呼吸，從肺尖開始，從前胸部→側胸部→背部，前胸部沿鎖骨中線和腋前線，側胸沿腋中線和腋后線，背部沿肩胛區(qū)和肩胛線自上而下，左右交替逐一肋間隙進行。?肺臟評估?

??胸部聽診（前面）胸部聽診（背面）盡量充分暴露聽診部位，注意每個部位至少聽診1~2個呼吸周期，注意左右、上下部位對比呼吸音的強弱與性別、年齡、肺組織彈性、胸壁的厚度及呼吸深淺等因素有關，注意區(qū)分注意有無異常呼吸音及干濕啰音........................................................13聽診?正常呼吸音肺臟評估機理音響音調(diào)長短部位支氣管呼吸音聲門、氣管、主支氣管強高吸氣短呼氣長喉部、胸骨上窩、C6-7、T1-2支氣管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似、呼氣音與支氣管音相似相等胸骨兩側第1、2肋間隙、背部T3-4、肺尖前后肺泡呼吸音細支氣管、肺泡弱低吸氣長呼氣短大部分肺野........................................................14聽診?語音共振：囑病人用一般的聲音強度重復發(fā)出“yi”的長音，用聽診器聽診語音，一般在氣管和大支氣管附近最強聽診時應上下左右對比?肺臟評估?

??胸膜摩擦音正常無。當胸膜發(fā)生炎癥時產(chǎn)生胸膜摩擦音，在前下側胸壁最易聞及........................................................15肺臟評估協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?問題探究04........................................................【問題探究】01某患者氣促，診斷為左側大量胸腔積液。該患者多采用何種體位A.自主體位B.被動體位C.強迫坐位D.右側臥位 E.左側臥位........................................................【問題探究】02女性患者，34歲，發(fā)熱，咳嗽，胸痛10天。查體:右胸叩診濁音，呼吸音消失，語顫減弱。最可能的診斷是 A.大葉性肺炎 B.胸腔積液C.支氣管哮喘 D.氣胸

E.肺氣腫.