護(hù)理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊六 任務(wù)四 靜脈外滲風(fēng)險評估

護(hù)理評估護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材靜脈外滲風(fēng)險評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04........................................................概述外滲（extravasation）是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性、刺激性等高危藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。目的01........................................................【目的】1.識別病人靜脈輸液環(huán)節(jié)液體外滲的危險因素，評估藥物外滲風(fēng)險。2.為預(yù)防靜脈輸液外滲護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合，安置舒適體位。用物準(zhǔn)備評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清新，光線明亮，溫濕度適宜。實施03........................................................【實施】01核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具運用靜脈輸液外滲評估工具對病人進(jìn)行風(fēng)險評估。再次核對安置體位再次確認(rèn)病人信息。協(xié)助病人安置舒適的體位。外滲高危藥物包括發(fā)泡劑、強(qiáng)酸性、強(qiáng)堿性、高滲性、陽離子和血管活性藥等腐蝕性和刺激性藥物。評估輸注藥物的理化性質(zhì)評估病人的基本情況如疾病、病情及嚴(yán)重程度、年齡、神志及認(rèn)知能力、皮膚、血管狀況和肢體活動情況等。評估內(nèi)容危險因素年齡≥65歲；≤6歲穿刺針類型頭皮針，小靜脈留置套管針穿刺部位下肢靜脈，遠(yuǎn)端小靜脈，關(guān)節(jié)易活動部位局部皮膚狀況皮膚疾患、水腫等穿刺血管條件彈性下降、脆性增強(qiáng)、充盈差、靜脈炎等肢體活動狀況躁動或肢體無意識運動意識狀況意識差，無法配合護(hù)理操作輸入液體種類化療藥、血管活性藥、高滲液體、較高濃度電解質(zhì)溶液既往輸液情況既往輸液有外滲史輸液時間、量輸液時間大于3小時或輸液量大于1500ml靜脈輸液外滲危險因素評估表評估治療因素評估治療方案，包括輸注時間、速度、液體總量、是否使用輔助加壓工具、穿刺部位、既往輸液情況等。記錄記錄在靜脈輸液外滲危險因素評估表或護(hù)理記錄單。判斷導(dǎo)管滑脫風(fēng)險分析病人的主要問題及評估表計分，判斷靜脈輸液外滲發(fā)生的風(fēng)險。護(hù)理計劃對于存在靜脈輸液外滲風(fēng)險的病人，制訂并實施個體化的護(hù)理計劃，避免不良事件的發(fā)生。........................................................【實施】02靜脈輸液外滲預(yù)防措施序號防靜脈輸液外滲措施1選擇相對粗直的靜脈進(jìn)行穿刺，盡量避免在下肢或末梢處進(jìn)行穿刺2確保靜脈穿刺成功后，再輸入對血管有刺激的特殊藥物3加強(qiáng)穿刺針頭固定，防止滑動或脫出4向病人及家屬講解預(yù)防液體外滲的方法及外滲后的判定方法5加強(qiáng)交接班，認(rèn)真交接靜脈穿刺部位有無外滲和液體輸入通暢情況6加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)穿刺部位有異常及時處理，并報告護(hù)士長7病人出現(xiàn)躁動或不配合等情況時，給予適當(dāng)?shù)闹w約束8加強(qiáng)對病人和家屬的指導(dǎo)，減少輸液肢體的活動，保護(hù)好穿刺部位9特殊藥物輸入完畢后，用等滲溶液沖管后再拔出輸液管10必要時進(jìn)行中心靜脈置管問題探究04........................................................【問題探究】01病人，女性，67歲，因尿毒癥出現(xiàn)精神恍惚，躁動不安。下列預(yù)防藥液滲出措施錯誤的是

A．避免在同一條血管的相同部位反復(fù)穿刺

B．盡量避免在下肢和癱瘓肢體留置導(dǎo)管C．出現(xiàn)局部疼痛有回血，無藥液滲出可能

D．提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功E．必要時，可行保護(hù)性約束........................................................【問題探究】02病人，男性，23歲。因肺炎給予靜脈留置針輸液。該留置針最長留置時間不超過A．3天 B．5天C．7天

D．10天

E．14天........................................................【問題探究】03藥液滲出和外滲后護(hù)理文件記錄的內(nèi)容不包括A．記錄發(fā)生滲出和外滲的藥液名稱和時間