護理評估技能實訓 課件 模塊六 任務一 壓瘡風險評估

護理評估護理技能實訓系列教材壓瘡風險評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04........................................................概述01壓瘡(pressuresore)也稱壓力性損傷(pressureinjury)，是指身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和(或)摩擦力的作用，而導致皮膚和(或)皮下組織局限性損傷。壓瘡是老年病人及慢性病病人常見的健康問題。目的01........................................................【目的】1.評估病人引發(fā)壓瘡的危險因素。2.根據(jù)評估標準準確判斷病人是否存在發(fā)生壓瘡的危險。準備02........................................................【準備】護士準備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準備向病人解釋、取得配合；安置舒適體位。用物準備壓瘡危險因素評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準備室內空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。實施03........................................................【實施】01核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具選擇合適的壓瘡危險因素評估量表進行評估。再次核對再次確認病人信息。確定評估部位安置體位根據(jù)病人病情，確定壓瘡的好發(fā)部位。協(xié)助病人安置合適的臥位。不同臥位壓瘡易發(fā)部位項目1分2分3分4分感覺知覺程度完全受限高度受限輕度受限未受限潮濕程度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕活動情況臥床局限于輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力現(xiàn)存問題潛在問題無明顯問題

Braden壓瘡危險因素評估量表評估危險因素采用詢問、觀察和檢查的方法評估。（1）一問（2）二視（3）三查記錄記錄在壓瘡風險評估單或護理記錄單。判斷壓瘡的風險程度分析病人的主要問題及評估表計分，判斷壓瘡發(fā)生的危險性。護理計劃根據(jù)識別的危險因素，制訂并實施個體化的護理計劃。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，需按其分期進行處理。........................................................【實施】02分級表現(xiàn)處置1級表皮損傷，紅斑壓之不退，解壓15分鐘內不退色勤翻身等減壓處理，不可局部按摩2級部分真皮缺損，淺表開放性潰瘍，基底粉紅色，無壞死組織；或為血清性水皰保護創(chuàng)面，預防感染3級全層皮膚缺失，傷及皮下組織，但未累及肌肉、肌腱解除壓迫，控制感染，去除壞死組織，促進肉芽組織生長4級全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉暴露無法分級缺損涉及組織全層，潰瘍創(chuàng)面完全被壞死組織或焦痂覆蓋，需徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面基底部，方可確定分期確定分級，積極處置深部組織損傷壓力作用下皮下組織受損，完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或褐紅色局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰，給予積極處理后仍迅速發(fā)展成深部組織破潰壓力性損傷分級、表現(xiàn)與處置原則問題探究04........................................................【問題探究】01病人，男性，40歲，左手肱骨骨折，給予石膏和夾板固定。因固定過緊造成局部壓瘡，該損傷屬于

A．機械性損傷

B．溫度性損傷C．化學性損傷

D．壓力性損傷E．放射性損傷........................................................【問題探究】02病人，男性，67歲，腦卒中致右側肢體癱瘓。為預防壓瘡發(fā)生，最簡單而有效的方法是A．經(jīng)常翻身 B．應用減壓敷料C．應用減壓床墊

D．進行肢體功能鍛煉

E．改善營養(yǎng)狀況........................................................【問題探究】03病人，女性，67歲。因髖骨骨折，在家臥床已1個月。主訴：臀部觸痛麻木。檢查：臀部皮膚局部紅腫。下列指導哪項不妥A．經(jīng)常翻身