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運營管理文件長者心理問題（個案）評估量表個案編號：年月日案主姓名性別年齡婚姻住址電話檔案編號負責(zé)社工個案來源○自我申請○社工主動接觸○中心內(nèi)社工轉(zhuǎn)介○家人/親屬/朋友/鄰居○街道/居委轉(zhuǎn)介○其他社工中心轉(zhuǎn)介○醫(yī)療服務(wù)單位○其他：案主存在的困難、曾做過的努力或求助經(jīng)歷等案主存在的問題和困難（可多選）○身心問題○經(jīng)濟援助○婚姻問題○住房問題○生活照料問題○行為問題○懷疑/確定精神病○康復(fù)服務(wù)（身體殘疾智障精神康復(fù)）○暴力/虐待○情緒（死亡疾病自殺）○其它次數(shù)第一次第二次第三次第四次案主需求時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：社工評估及介入服務(wù)時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：需跟進問題時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：服務(wù)成效時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：時間:內(nèi)容：評估結(jié)果是否需專業(yè)個案輔導(dǎo)○不需要○需要：A、案主同意開案B、案主不同意開案開案開案原因：結(jié)案個案結(jié)束原因：目標達成案主自決終止服務(wù)遠離服務(wù)區(qū)域離世其他（請說明）：轉(zhuǎn)案（日期：）轉(zhuǎn)接人姓名：電話：

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