病例討論消化急性胰腺炎

病例討論消化急性胰腺炎2025/1/182病例1男性，32歲。

主訴：腹痛5天，加重3天。

現(xiàn)病史

5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。2025/1/183既往史：既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。體格檢查：T38.7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：輔助檢查。血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U／L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見圖。正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動(dòng)脈急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈膽囊胃2025/1/188初步診斷：重癥急性胰腺炎

診斷依據(jù)：

1.中年男性，急性病程。

2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。問題1該病例初步診斷及診斷依據(jù)？2025/1/1893.既往否認(rèn)膽石病史。

4.查體T38.7℃，P110次／分，BP80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽性。

5.輔助檢查血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。問題1該病例初步診斷及診斷依據(jù)？2025/1/18101.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。

2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。問題2鑒別診斷？2025/1/18113.急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。問題2鑒別診斷？2025/1/18121.血脂肪酶。

2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化。

3.肝腎功，電解質(zhì)，血?dú)夥治觥?/p>

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT。問題3進(jìn)一步檢查？2025/1/18131.暫禁食，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶

2.補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.抗生素預(yù)防感染

4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）。

7.內(nèi)科治療無效者可選手術(shù)治療。

8.中醫(yī)中藥治療。問題4治療原則？2025/1/1814禁食及胃腸減壓；靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；腹痛劇烈者可給予哌替啶；抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)2025/1/1815抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；營養(yǎng)支持（靜脈）；抗感染治療；減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：僅用于重癥