第三十八章闌尾炎

急性闌尾炎發(fā)病情況發(fā)病率1/1000/年，外科急腹癥首位年齡青少年多見(jiàn)(20-30歲為發(fā)病高峰)性別男>女(2~3:1)發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)

急性闌尾炎

一、病因和發(fā)病機(jī)理二、臨床病理分型三、臨床診斷四、鑒別診斷五、治療六、并發(fā)癥及處理闌尾的大體解剖位于右髂窩，外形似蚯蚓，一般長(zhǎng)約6-8cm，短者僅為一痕跡，長(zhǎng)者可達(dá)30cm，外徑0.5-1cm。90%以上的闌尾起自于盲腸后內(nèi)側(cè)壁、三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)。因此，沿盲腸的三條結(jié)腸帶頂端追蹤可尋到闌尾基底部。闌尾先天性畸形闌尾缺如

十分罕見(jiàn)闌尾全部或部分重復(fù)或多闌尾闌尾腔節(jié)段性閉鎖

后兩者也不多見(jiàn)闌尾的體表投影臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney點(diǎn))。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾位置腹膜內(nèi)器官與盲腸關(guān)系恒定，隨盲腸位置而變異右下腹(多見(jiàn))

高至肝下方低至盆腔左側(cè)(少見(jiàn))闌尾的尖端類型置的變異闌尾尖端以其根部為中心，可在360°范圍內(nèi)的任何位置。1.回腸前位(約占28%)2.盆位(約26%)3.盲腸后位(約24%)4.盲腸下位(約6%)5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位(約8%)尖端位置決定病人腹痛、肌緊張及壓痛的部位。闌尾的血管闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。因此，有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的淋巴及神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。闌尾的組織結(jié)構(gòu)闌尾的結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相延續(xù)分為：黏膜層：由結(jié)腸上皮組成，可分泌粘液。所含嗜銀細(xì)胞是闌尾類癌的組織基礎(chǔ)黏膜下層：有豐富的淋巴參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟肌層：分布不均，可有局部缺如，易發(fā)生穿孔漿膜層：屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和成熟。闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達(dá)高峰，30歲明顯減少，60歲消失。

闌尾粘膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的病理學(xué)基礎(chǔ)。病因

1.闌尾管腔阻塞最常見(jiàn)病因。淋巴濾泡增生(60%)，年輕人多見(jiàn)；糞石(35%)；異物；炎性狹窄；食物殘?jiān)?；蛔蟲(chóng)；腫瘤。２.細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌。損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質(zhì)壓力升高妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。兩個(gè)因素相互影響，互相促進(jìn)發(fā)病機(jī)理Wangensteen根據(jù)解剖學(xué)研究提出假說(shuō)，認(rèn)為闌尾開(kāi)口部位的粘膜皺襞和括約肌樣排列的肌纖維使闌尾易于阻塞，提出闌尾炎發(fā)生以下過(guò)程：糞石和闌尾根部粘膜及粘膜淋巴結(jié)組織水腫，導(dǎo)致闌尾官腔閉塞闌尾粘膜分泌的液體，由于官腔閉塞，導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)壓力增高當(dāng)闌尾壁內(nèi)壓力增高，超過(guò)毛細(xì)壓時(shí)，引起粘膜缺血當(dāng)闌尾內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖，并穿過(guò)闌尾壁而移位，導(dǎo)致炎癥、水腫，最終發(fā)生壞死臨床病理分型急性單純性闌尾炎病變局限于黏膜和黏膜下闌尾輕度腫脹、少量滲出輕型、病程早期癥狀和體征較輕急性化膿性闌尾炎病變累及闌尾壁的全層闌尾腫脹明顯，有膿性滲出病程進(jìn)展期癥狀和體征較重壞疽及穿孔性闌尾炎病變致闌尾管壁壞死或部分壞死闌尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔重型、病程急重期可引起急性彌漫性腹膜炎闌尾周圍膿腫急性闌尾炎壞疽或穿孔，如病程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹粘連包裹，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。臨床表現(xiàn)1、癥狀

(1)腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛（過(guò)程長(zhǎng)短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置，快則約2小時(shí)，慢則需1天或更長(zhǎng)），典型表現(xiàn)(70-80%)a、不同類型闌尾炎腹痛有異單純性—輕度隱痛化膿性—陣發(fā)性脹痛和劇痛穿孔性—腹痛暫減輕，穿孔后持續(xù)加劇

b、不同位置闌尾炎疼痛部位有別盲腸后位—右腰部盆位—恥骨上區(qū)肝下區(qū)—右上腹左下腹—左下腹

(2)胃腸道癥狀厭食，惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉。彌漫性腹膜炎—麻痹性腸梗阻表現(xiàn)(腹脹、排氣減少)(3)全身癥狀發(fā)熱，乏力，脈快等。

門靜脈炎—寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸。2、體征

(1)右下腹壓痛：最常見(jiàn)。位置固定，麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

(2)腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。為腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)，提示病情重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔可能。

小兒、老年、孕婦、肥胖、虛弱者不明顯。

(3)右下腹包塊：闌尾膿腫可能。診斷性試驗(yàn)(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsingsign）患者仰臥位，右手壓迫左下腹，左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示炎癥重。(2)腰大肌試驗(yàn)（Psoassign）患者左側(cè)臥，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(obturatorsign)

患者仰臥位，右髖和右大腿屈曲，被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾位于靠近閉孔內(nèi)肌。(4)肛門指檢）

壓痛常在直腸右前方闌尾穿孔—直腸前壁壓痛廣泛闌尾周圍膿腫—有時(shí)可觸及痛性腫塊輔助檢查3、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高4、影像學(xué)檢查腹部立位平片：盲腸擴(kuò)展和液氣平，偶見(jiàn)鈣化糞石。超聲：有時(shí)見(jiàn)腫大的闌尾或膿腫。

CT：與B超效果相似。

腹腔鏡臨床診斷診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛+固定性壓痛+體溫、白細(xì)胞升高注意：雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，輔助檢查手段多樣，但闌尾炎的診斷仍以病史和查體為依據(jù)，診斷準(zhǔn)確率受醫(yī)生水平影響較大。鑒別診斷

外科急腹癥的特點(diǎn)1、先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀2、腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終3、腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸4、腹痛部位固定（與病變部位一致）5、腹部有固定性壓痛或有腹部包塊6、出現(xiàn)腹膜刺激征7、腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音并不斷加重8、腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱或消失9、腹痛伴休克或進(jìn)行貧血10、X線提示膈下游離氣體、腸梗阻等11、B超提示膽結(jié)石、腹腔腫塊、腹腔內(nèi)臟破裂出現(xiàn)等征象12、腹腔穿刺有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)1、一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛2、腹痛部位不明顯，往往無(wú)固定性壓痛，一般無(wú)腹肌緊張3、通過(guò)對(duì)癥治療、腹痛多能緩解婦科急腹癥的特點(diǎn)1、腹痛多在中下腹，疼痛常向會(huì)陰骶骨部放射2、腹痛多與月經(jīng)紊亂或生產(chǎn)史有關(guān)3、可伴有腹腔內(nèi)出血或陰道出血4、婦科檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)外科疾病1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

有明顯的潰瘍病史2、急性膽囊炎

當(dāng)膽囊腫脹下垂至有下腹，尤其體長(zhǎng)瘦弱的病人，其腹痛與反跳痛可出現(xiàn)于右下腹，捫及腫大膽囊，Murphy征陽(yáng)性，B超檢查。3、右側(cè)輸尿管結(jié)石

以腰部酸痛或絞痛為主，可向會(huì)陰部放射痛，右腎叩擊痛（+），肉眼或鏡下血尿，B超檢查腎、輸尿管、膀胱X線平片（KUB）。4、其他：如回盲部腫瘤、闌尾腫瘤等內(nèi)科疾病1、急性胃腸炎：有腹腹痛和全腹輕壓痛，白細(xì)胞可升高，多有進(jìn)食不潔食物史，病人嘔吐、腹瀉癥狀較重。沒(méi)有右下腹局限性壓痛。2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，往往發(fā)生在上呼吸道感染之后，起病時(shí)有腹痛，但是高熱出現(xiàn)早，無(wú)轉(zhuǎn)移腹痛，壓痛靠經(jīng)臍旁，也較廣泛，無(wú)反跳痛和肌緊張。3、Meckei憩室炎：典型的憩室似指狀，長(zhǎng)約0.5-13cm，距回盲瓣2-200cm，平均80-85cm，半數(shù)的憩室含有異位組織，70%-80%為胃粘膜，憩室無(wú)系膜附著，在腹腔內(nèi)無(wú)固定位置。憩室炎無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，壓痛點(diǎn)在闌尾點(diǎn)之內(nèi)，多見(jiàn)于兒童，病人可有黑便史，手術(shù)切除適應(yīng)癥為出血、梗阻、炎癥、穿孔。5、胸部疾?。喝缬蚁路窝?、右側(cè)胸膜炎時(shí)可刺激第10、第11和第12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性有下腹痛，但是這些疾病以呼吸系統(tǒng)功能改變?yōu)橹鳌?、其他：如過(guò)敏紫癜、腸結(jié)核、腸傷寒，婦科疾病1、右側(cè)宮外孕破裂:育齡婦女最易于急性闌尾炎相混淆的疾病，尤其是未婚懷孕女性，詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史，病前陰道不規(guī)則流血史。妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2、右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)：急性扭轉(zhuǎn)時(shí)疼痛劇烈而突然，有時(shí)可捫及腫大的囊腫，婦科雙合診或B超聲可明確診斷。3、其他：如急性盆腔炎、右側(cè)附件炎、右側(cè)卵泡或黃體破裂等治療手術(shù)治療：原則上一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾

早期手術(shù)既安全、簡(jiǎn)單，又可減少近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)展到闌尾化膿、壞疽或穿孔時(shí)，手術(shù)操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著，即使非手術(shù)治療可使炎癥消退，日后約3/4的病人還會(huì)復(fù)發(fā)。治療非手術(shù)治療（抗菌素＋補(bǔ)液）僅適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎接受手術(shù)治療前后急性闌尾炎的診斷尚未確定發(fā)病已超過(guò)72小時(shí)或已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌證者手術(shù)方式

腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)開(kāi)腹優(yōu)點(diǎn)

診斷其他疾病

術(shù)后疼痛輕手術(shù)時(shí)間縮短

住院時(shí)間縮短手術(shù)室費(fèi)用降低

傷口感染少見(jiàn)腹腔內(nèi)膿腫少見(jiàn)

日產(chǎn)活動(dòng)恢復(fù)更快住院成本降低

社會(huì)成本降低術(shù)前診斷不明確、體型大或者肥胖者，選擇腹腔鏡更適合闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)切口選擇一般McBurney切口（長(zhǎng)5-6cm，臍與右髂前上棘連線上1/3、線下2/3）。壓痛部位遠(yuǎn)離麥?zhǔn)宵c(diǎn)，切口則在壓痛最明顯處或腫塊的部位診斷不明確或估計(jì)手術(shù)復(fù)雜，可選用右下腹經(jīng)直肌切口。闌尾切除術(shù)的要點(diǎn)1、尋找和暴露闌尾。2、處理闌尾系膜、闌尾動(dòng)脈。3、處理闌尾根部。并發(fā)癥及處理1、急性闌尾炎的并發(fā)癥

1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果?？杀憩F(xiàn)有麻痹性腸梗阻所致的腹脹、壓痛性包塊和全身中毒癥狀。一經(jīng)診斷需行超聲引導(dǎo)穿刺抽膿或置管，必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。闌尾膿腫非手術(shù)治療愈合其復(fù)發(fā)率很高，因此在治愈3個(gè)月左右擇期闌尾切除。

2)內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流；X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺口置管造影明確瘺管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。

3)化膿性門靜脈炎:少見(jiàn)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下疼痛，可致全身感染，治療延誤可發(fā)展成細(xì)菌性肝膿腫。積極抗感染、對(duì)癥治療。并發(fā)癥及處理2、術(shù)后并發(fā)癥

1)出血：緊急手術(shù)；

2)切口感染：最常見(jiàn)。換藥，必要時(shí)拆除縫線再次縫合。

3)粘連性腸梗阻：保守治療為主。

4)闌尾殘端炎：闌尾殘端保留超過(guò)1cm，術(shù)后可發(fā)生殘端炎。應(yīng)形X線鋇灌腸檢查以明確診斷。癥狀重者需手術(shù)。

5)糞瘺：很少見(jiàn)。多發(fā)生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴(yán)重者。正常闌尾臨床上約有20%急性闌尾炎表現(xiàn)不典型，被認(rèn)為是急性闌尾炎而術(shù)切除的闌尾中約有30%左右是正常闌尾。當(dāng)診斷有疑問(wèn)時(shí)，開(kāi)腹或腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)沒(méi)有炎癥的闌尾，此時(shí)外科醫(yī)生必須決定是否切除闌尾。建議闌尾切除：1、如果腹痛復(fù)發(fā)，而闌尾已北切除，鑒別診斷時(shí)就不再考慮闌尾炎2、如果將來(lái)患者又出現(xiàn)有下腹痛，而闌尾沒(méi)有被切除，但是由于患者有經(jīng)典的