護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫規(guī)范王靈2025/1/181護理文書的重要性護理文書是病歷資料的重要的構成部分，是護士在護理活動中對獲得客觀資料進行歸納、分析、整頓形成的文字記錄，護理記錄單它是一把雙刃劍，因此護理記錄單書寫一定要符合規(guī)范對我們起重大的保護作用。2025/1/182基本規(guī)定1、客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。2、同一種醫(yī)療機構使用同一種顏色。3、護理文書書寫使用中文。4、醫(yī)學術語、文字工整，字跡清晰、表述精確，語句通順，標點對的。5、錯字修改措施：應當用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間、修改人簽名，同一頁修改超過3處或合計超過10個字應重新書寫；輕易出現(xiàn)異議的記錄也應重新書寫。6、護理文書書寫一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2025/1/1832025/1/184楣欄項目：包括姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷，可以寫第一診斷。日期欄：首頁日期欄的第一日填寫年、月、日，續(xù)頁只寫月、日；如碰到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。一、體溫單2025/1/1854、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄對應時間內40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”，將第1次手術日數(shù)作為分母，第2次手術日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫詳細時間外，其他時間均采用24小時制，精確到分鐘。2025/1/1862025/1/187（一）體溫單繪制體溫低于35℃（含35℃）為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不在與前次和下次測量體溫相連。2025/1/188（二）脈搏繪制1、脈搏以紅點“●”表達，相鄰脈搏之間用紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈“○×”。3、脈搏短絀時，心率以“○”，相鄰脈搏與心率分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆畫直線填滿。2025/1/189（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色阿拉伯數(shù)字表達每分鐘呼吸次數(shù)。如每日志錄呼吸2次以上，應當在對應的欄目內上下交錯記錄，第一次呼吸應當記錄在上方。2、使用呼吸機的患者呼吸以黑?表達，在對應的時間內呼吸次數(shù)30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。2025/1/1810（四）體溫單低欄的填寫規(guī)定1、低欄項目填寫：大小便次數(shù)出入液量體重血壓藥物過敏數(shù)字以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字免記單位，在每頁下方填寫住院周數(shù)。

112、大小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。大便失禁用“※”表達大便失禁，“☆”表達人工肛門，未排大便用“0”表達；灌腸以“E”表達，灌腸后排便以“E”作為分母，排便次數(shù)作為分子，如灌腸后無大便以“0/E”表達，灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次以“11/E”表達，灌腸2次后排便4次以“4/2E”表達。2025/1/1812

4、小便以次數(shù)為單位。尿失禁以“※”表達；留置尿管以“C”表達，如“1500/C”表達留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日志錄患者小便次數(shù)，次日志錄尿量ml數(shù)；拔出尿管當日志錄尿量ml數(shù)，次日志錄小便次數(shù)。

135、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在對應日期欄內，每日測量3次以上血壓需記錄在護理記錄單上。2025/1/18147、體重以Kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫藥物過敏的名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”，住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內。多種藥物過敏時應將過敏藥物名稱體目前護理記錄單上。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。2025/1/18151、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具有獨立執(zhí)業(yè)資質的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。（醫(yī)囑應由獲得執(zhí)業(yè)護士證的護士處理）2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應詳細到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。二、醫(yī)囑單

2025/1/18163、一般狀況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因急救急危重患者或手術中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在急救結束后根據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不一樣執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。2025/1/18175、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一種括號，由執(zhí)行護士將皮試成果填入括號內。如成果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“_”表達。2025/1/1818病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據(jù)對應?？谱o理特點書寫。

三、病危（病重）患者護理記錄單

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1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。（護理文書診斷填寫第一診斷）2、首頁初次記錄日期欄內要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；碰到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫詳細時間，持續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面寫日期。2025/1/18203、在對應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數(shù)字。4、及時精確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、急救通過、特殊檢查、重要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采用的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和多種引流管與否暢通，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流狀況等。2025/1/18215、心電監(jiān)護在初次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在對應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，根據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀測成果等。（記錄含15分鐘前滴數(shù)、15分鐘后的滴數(shù)、輸血結束時間等）7、規(guī)范記錄出入液量并定期總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的多種藥物、口服的多種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。2025/1/18228、急救記錄按急救時間次序精確記錄患者生命體征、病情變化、急救護理措施、停止急救時間等，并于急救結束后6小時內據(jù)實補記。9、護士簽名應在當次記錄最終一行簽名欄內簽全名。2025/1/1823手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完畢，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、精確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表達；簽名清晰可辨，不得代簽名。

四、手術護理記錄單

2025/1/18241、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術間號、手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術開始時間、手術結束時間、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術器械物品滅菌與否達標。2、手術器械物品清點查對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。2025/1/18254、術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。5、術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用狀況、植入物及植入器械使用闡明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。2025/1/1826（1）手術敷料、器械清點記錄精確無誤，手術前后物品清點數(shù)目相符；手術中追加的器械、敷料應及時精確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內的清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表達。數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內。（4）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術進展、術中護理及該臺手術所用器械、敷料清點等，