肛腸科疾病情況介紹

第三十三章

結(jié)腸、直腸與肛管疾病

Colon,rectumandanalcanaldisease孫潔慧直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法痔肛管直腸周圍膿腫、肛瘺肛裂直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要

直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法痔肛管直腸周圍膿腫、肛瘺肛裂直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）

結(jié)腸解剖示意圖

直腸、肛管的解剖直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm肛管齒線上下解剖生理示意圖入門靜脈植物性神經(jīng)肛直線括約肌間溝脊神經(jīng)入下腔靜脈直腸頸(復(fù)層柱狀上皮)痔上動脈入腰淋巴結(jié)齒線櫛膜區(qū)(復(fù)層扁平上皮)入腹股溝淋巴結(jié)痔下動脈肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界）①骨盆直腸間隙②直腸后間隙③坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）④肛門周圍間隙

肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指診可觸及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁肛管括約肌環(huán)結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)腸血管動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V.

直腸肛管的血管動脈血供：

直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流：

直腸上V→門靜脈直腸下V、肛門V→下腔V→門靜脈結(jié)腸淋巴回流:腸壁→腸旁→中間→中央11432341234直腸肛管淋巴回流：

上組—直腸上A淋巴結(jié)

中組—直腸下A淋巴結(jié)

下組—腹股溝淋巴結(jié)

直腸肛管淋巴引流肛管直腸的血管、淋巴和神經(jīng)動脈靜脈淋巴神經(jīng)左結(jié)腸動脈腸系膜下靜脈(入門靜脈）下腔靜脈乙狀結(jié)腸動脈髂內(nèi)靜脈直腸上靜脈(痔上靜脈)直腸下靜脈(痔中靜脈)肛門靜脈(痔下靜脈)直腸上靜脈叢(痔上、痔內(nèi)叢)直腸下靜脈叢(痔下、痔外叢)腹主動脈腸系膜下動脈髂內(nèi)動脈直腸上動脈(痔上動脈)直腸下動脈(痔中動脈)左右主枝前后分枝陰部內(nèi)動脈肛門靜脈

(痔下靜脈)盆腔冠狀面觀骨盆直腸間隙閉孔內(nèi)肌肛提肌坐骨直腸間隙深層聯(lián)合縱肌皮下間隙外括約肌皮下層內(nèi)括約肌外括約肌深層外括約肌淺層粘膜下肌恥骨直腸肌粘膜下間隙直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理

直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法痔肛管直腸周圍膿腫、肛瘺肛裂直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要肛管直腸檢查方法體位側(cè)臥位膝胸位截石位俯臥位蹲位肛門視診直腸指診肛門鏡檢查肛門直腸指檢①右手戴手套涂以潤滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物等。②測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動感、腫塊及狹窄，

觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。肛門直腸指檢：結(jié)直腸與肛管疾病

重視直腸指診?。?！簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診結(jié)腸檢查

鋇劑灌腸

結(jié)腸鏡CT/MR直腸肛管檢查

視診、肛門鏡、指診、直腸鏡結(jié)直腸與肛管疾病不同類型的肛門鏡結(jié)直腸與肛管疾病纖維結(jié)腸鏡檢查

目前臨床上應(yīng)用廣泛不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療排糞造影檢查記錄方法表明體位按時鐘定位直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法

痔肛管直腸周圍膿腫、肛瘺肛裂直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要痔定義：直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。內(nèi)容：病因分類和病理痔的臨床表現(xiàn)治療病因解剖因素肛墊下移學(xué)說肛墊由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成誘因分類和病理內(nèi)痔四度外痔血栓外痔結(jié)締組織外痔靜脈曲張外痔炎性外痔混合痔34內(nèi)痔伴出血血栓性外痔混合痔伴肛乳頭肥大炎性外痔痔的臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難可發(fā)生血栓、嵌頓。內(nèi)痔分度:I度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無痔脫出。Ⅱ度:常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時痔脫出，需用手還納。IV度：偶有便血；

痔脫出不能還納。

臨床表現(xiàn)便血痔塊脫出疼痛瘙癢診斷及鑒別診斷肛門檢查直腸癌、息肉、脫垂治療一般治療注射治療紅外線凝固治療膠圈套扎治療手術(shù)治療痔單純切除術(shù)痔環(huán)形切除術(shù)血栓外痔剝離術(shù)混合之外剝內(nèi)扎術(shù)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH)PPH手術(shù)PPH手術(shù)直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法痔

肛管直腸周圍膿腫、肛瘺肛裂直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要定義：直腸肛管周圍膿腫（anorectalabscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺肛管直腸周圍膿腫病因和病理

絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散

直腸肛管旁間隙的感染途徑臨床表現(xiàn)位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷

肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI

診斷上應(yīng)明確兩點：①膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道

治療非手術(shù)治療①抗生素治療②溫水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑或石臘油以減輕排便時疼痛手術(shù)治療①膿腫切開引流②膿腫切開并掛線手術(shù)肛瘺定義：指肛門周圍的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)容：病因、病理分類臨床表現(xiàn)治療病因病理直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎惡性腫瘤外傷感染分類按瘺管位置高低分類按瘺管及瘺口多少分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分類肛瘺Parks分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD

括約肌上括約肌外臨床表現(xiàn)癥狀瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物查體外口瘺管內(nèi)口Goodsall規(guī)律內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管肛瘺(復(fù)雜)肛瘺(復(fù)雜)肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）治療肛瘺不能自愈術(shù)式瘺管切開術(shù)掛線術(shù)肛瘺切除術(shù)治療瘺管切開術(shù)適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù)適用于低位單純性肛瘺掛線療法適用于距肛緣3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線肛瘺切除術(shù)引流掛線復(fù)雜性肛瘺，先掛引流線直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法痔肛管直腸周圍膿腫、肛瘺

肛裂直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要肛裂定義：齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性潰瘍（多在截石位6時和12時處）內(nèi)容：病因病理臨床表現(xiàn)治療病因及病理

可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時疼痛---便后緩解---緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢治療非手術(shù)治療原則：解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。坐浴通便擴(kuò)肛手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)直腸、結(jié)腸及肛管的解剖生理直腸、結(jié)腸及肛管檢查方法痔肛管直腸周圍膿腫、肛瘺肛裂

直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌內(nèi)容提要直腸息肉定義：泛指從直腸粘膜突出腸腔的隆起性病變。結(jié)、直腸息肉腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉絨毛狀腺瘤家族性腺瘤性息肉病結(jié)腸息肉電切后息肉病家族性大腸息肉病臨床上常用息肉超過100枚稱之息肉病，亦有采用基因分析法診斷息肉病。臨床表現(xiàn)腸道刺激癥狀便血息肉脫出腸梗阻及腸套疊檢查方法與診斷便常規(guī)＋潛血腫瘤標(biāo)記物直腸指診肛門鏡檢查和直腸鏡檢查影像學(xué)檢查治療電灼法切除法其他

大腸癌死亡率全國3.71/10萬4.39/10萬

（70年代）（90年代）廣西1.74/10萬2.97/10萬上海6.21/10萬死亡年齡：平均60.68歲結(jié)腸癌結(jié)腸癌的病因癌前疾病膳食和運(yùn)動遺傳病理與分期大體形態(tài)分型（1）腫塊型（2）浸潤型（3）潰瘍型組織學(xué)分型：腺癌黏液癌未分化癌病理分期：目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)。（2）B期：癌穿透腸壁侵及漿膜或漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。TNM分期：I~III期原發(fā)腫瘤（T）分期Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：原位癌：上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達(dá)粘膜下層；T1：腫瘤侵及粘膜下層；T2：腫瘤侵及腸壁固有肌層；T3：腫瘤侵透固有肌層并侵達(dá)漿膜下，或原發(fā)病灶位于無漿膜層的結(jié)腸、直腸時、腫瘤已侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織；T4：腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器。TNM分期：IV期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！D(zhuǎn)移途徑(Spreedpath)*淋巴管轉(zhuǎn)移(主要)*血行轉(zhuǎn)移*直接浸潤*腹膜種植★臨床表現(xiàn)(ClinicFeature)

◆排便習(xí)慣與糞便性狀的改變◆腹痛◆腸梗阻表現(xiàn)◆腹部包塊◆全身癥狀

★診斷

(diagnosis)

高危人群（>

40歲）

?直系親屬有結(jié)直腸癌病史

?有癌癥病史或腸道有癌前病變

?大便隱血試驗持續(xù)陽性

?有粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、

慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史（二項以上）▲輔助檢查*大便檢查

（潛血試驗）

*血清癌胚

抗原（CEA)

陽性率60%

*X線檢查

*結(jié)腸鏡檢查

*B超，CT,MRI

★治療

(treatment)

以手術(shù)切除為主的綜合療法▲術(shù)前準(zhǔn)備

?

支持療法飲食抗菌藥物

?

腸道準(zhǔn)備藥物瀉劑切除范圍：

腫瘤所在腸

袢、系膜、

區(qū)域淋巴結(jié)

●右半結(jié)腸

切除術(shù)

(Right

Hemicolectomy)▲結(jié)腸癌

根治性手術(shù)

(radical

operation)

●橫結(jié)腸

切除術(shù)

(Transverse

colectomy)左半結(jié)腸切除術(shù)(LeftHemicolectomy)乙狀結(jié)腸

癌根治術(shù)

(SigmoidColectomy)

合并臟器

切除▲結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)

腸梗阻的基礎(chǔ)療法+手術(shù)治療

*右側(cè)：右半結(jié)腸切除

*左側(cè)：二期切除（造口，切除）

一期切除

*腫瘤不能切除者造口(stoma)

短路手術(shù)

▲術(shù)后化療(chemotherapy)

5-FUCF+5-FUFT207氟鐵龍希羅達(dá)

▲支持療法

直腸癌消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的病因目前不明，但與下列因素有關(guān)：直腸慢性炎癥的刺激癌前病變高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食遺傳因素病理與分期大體形態(tài)分型（1）潰瘍型（2）腫塊型（3）浸潤型組織學(xué)分型：腺癌（75~85%）黏液癌（10~20%）未分化癌（較少）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移病理分期：目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌腫僅局限于直腸壁。（2）B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除?！锱R床表現(xiàn)(ClinicFeature)

◆排便異常◆腸梗阻征象◆其他

診斷直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查癌胚抗原治療

因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。

治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；●不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；●伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同時行肝轉(zhuǎn)移癌切除。治療直腸癌根治手術(shù)原則

●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙治療治療●腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。Miles術(shù)治療●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）：

適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價。治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受m