sars傳染性非典型肺炎課件

傳染性非典型肺炎

sars傳染性非典型肺炎【概述】sars傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎，又稱嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的呼吸道傳染病臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫，病死率較高sars傳染性非典型肺炎【病原學(xué)】sars傳染性非典型肺炎一、形態(tài)SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，直徑60～120nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，形似王冠，與經(jīng)典冠狀病毒相似sars傳染性非典型肺炎四、結(jié)構(gòu)外膜蛋白S蛋白負(fù)責(zé)病毒與細(xì)胞的黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體。E蛋白對病毒的裝配發(fā)揮關(guān)鍵作用。M蛋白在病毒包膜的組裝及核心的穩(wěn)定方面起重要作用核衣殼N

蛋白與病毒RNA上的包裝信號序列結(jié)合，導(dǎo)致螺旋形核衣殼的形成sars傳染性非典型肺炎七、抵抗力室溫24℃條件下存活時間較長隨溫度升高抵抗力下降各種消毒方式可被滅活sars傳染性非典型肺炎【流行病學(xué)】

sars傳染性非典型肺炎一、傳染源病人是最主要的傳染源癥狀明顯者傳染性較強(qiáng)超級傳播顯性感染為主動物？－果子貍、蝙蝠等sars傳染性非典型肺炎二、傳播途徑近距離呼吸道飛沫傳播氣溶膠傳播手接觸傳播目前尚不能排除糞便、尿液傳播的可能性淚液、汗液等體液傳播不確定尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑傳播和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoVsars傳染性非典型肺炎三、人群易感性人群普遍易感病例主要集中在15～59歲年齡組，占85.29%高危人群SARS癥狀期病人的密切接觸者醫(yī)護(hù)人員和病人家屬從事SARS-CoV相關(guān)實驗室操作的工作人員果子貍等野生動物飼養(yǎng)銷售的人員sars傳染性非典型肺炎四、流行特征這次流行發(fā)生于冬末春初有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象主要流行于人口密度高的大城市sars傳染性非典型肺炎2002年11月～2003年7月30日，29個國家報告臨床診斷病例8098例，死亡774例,病死率9.6%中國大陸發(fā)病5327例，死亡349例，病死率6.55%中國兩岸三地發(fā)病和死亡病例數(shù)分別占全球總數(shù)的92%和88%2004年出現(xiàn)散發(fā)和實驗室感染SARS病例，未出現(xiàn)大的流行sars傳染性非典型肺炎【臨床表現(xiàn)】sars傳染性非典型肺炎一、潛伏期：通常限于2周之內(nèi)，一般2～10天二、臨床癥狀：主要有以下三類1.發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，呈持續(xù)性高熱，伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。早期退熱藥可有效,進(jìn)展期退熱藥難以控制高熱2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽少見，為干咳，少痰，可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀3.其他方面癥狀：部分病人有腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀sars傳染性非典型肺炎三、體征：肺部體征常不明顯，部分可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征sars傳染性非典型肺炎

1．早期病初的1～7天急起發(fā)熱，體溫高于38℃，多伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等，部分可有干咳、胸痛、腹瀉等，少有上呼吸道卡他癥狀肺部體征：多不明顯，部分可聞少許濕啰音X線胸片：發(fā)病第2天即可出現(xiàn)肺部陰影，平均4天，病程7天內(nèi)95%以上出現(xiàn)肺部影像改變四、分期sars傳染性非典型肺炎2．進(jìn)展期病程的8～14天，個別更長發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，活動后明顯X線胸片：肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)（10%～15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命sars傳染性非典型肺炎3．恢復(fù)期進(jìn)展期過后體溫漸下降，癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)經(jīng)2周左右的恢復(fù)可達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收需較長時間少數(shù)重癥病人可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，多可在出院后2～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)sars傳染性非典型肺炎【輔助檢查】sars傳染性非典型肺炎白細(xì)胞計數(shù)：多數(shù)在正常范圍，部分減低，晚期因使用激素或合并細(xì)菌、真菌感染可升高，中性粒細(xì)胞百分比也隨之升高淋巴細(xì)胞計數(shù)：多數(shù)絕對值減少，有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。絕對值<0.9×109/L可作輔助診斷指標(biāo)部分有貧血和血小板減少一、血常規(guī)sars傳染性非典型肺炎二、血液生化檢查可有肝、心、腎功能受損的相應(yīng)實驗室檢查表現(xiàn)肝功能：最常見，可有ALT升高、血清白蛋白下降心肌酶譜：部分有乳酸脫氫酶、肌酸激酶及其同工酶等升高少數(shù)血清鐵降低腎功能：重型可有血清肌酐、尿素氮、尿酸的升高電解質(zhì)紊亂：用激素可引起，尤其是發(fā)生低鉀血癥血氣分析：最重要的實驗室檢查項目?？捎醒醴謮?、血氧飽和度降低，重者血清pH值早期多升高呈堿中毒改變，晚期發(fā)生代謝性酸中毒sars傳染性非典型肺炎三、分子生物學(xué)檢查1.SARS-CoVRNA應(yīng)用PCR方法，符合下列三項之一者為檢測結(jié)果陽性⑴至少需要兩個不同部位的臨床標(biāo)本檢測陽性（例如鼻咽分泌物和糞便）⑵收集至少間隔2天的同一種臨床標(biāo)本送檢檢測陽性（例如2份或多份鼻咽分泌物）⑶在每一個特定檢測中對原臨床標(biāo)本使用兩種不同方法，或從原標(biāo)本新提取RNA開始重復(fù)PCR檢測陽性2.PCR檢測結(jié)果的確認(rèn)：⑴使用原始標(biāo)本重復(fù)PCR試驗⑵在第二個實驗室檢測同一份標(biāo)本sars傳染性非典型肺炎四、血清學(xué)檢查1．SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測

用于感染早期輔助診斷。陽性結(jié)果要密切結(jié)合臨床指征及其他測定結(jié)果進(jìn)行綜合分析檢測，陰性結(jié)果也不能完全排除SARS-CoV感染2．ELISA和免疫熒光試驗（IFA）檢測SARS-CoV特異性抗體。SARS-CoV抗體中和試驗為血清學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)。符合以下兩者之一即可診斷（1）平行檢測急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)（2）平行檢測急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度升高≥4倍sars傳染性非典型肺炎五、病毒分離培養(yǎng)將SARS病人標(biāo)本（如呼吸道分泌物、血液或糞便）接種到細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng)陽性結(jié)果：表明測定標(biāo)本中存在活病毒。陰性結(jié)果：不能排除SARS

sars傳染性非典型肺炎七、影像學(xué)檢查

X線和CT基本影像為磨玻璃密度影和肺實變影磨玻璃密度影：病變的密度比血管密度低，形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布肺實變影：病變的密度接近或高于血管密度。病變可為小片狀或大片狀，單發(fā)或多發(fā)sars傳染性非典型肺炎診斷與鑒別診斷

sars傳染性非典型肺炎一、診斷流行病學(xué)史發(fā)病前14天有與SARS病人接觸，尤其是密切接觸的歷史或病人有明確的造成他人尤其是多人感染SARS的證據(jù)發(fā)病前14天有果子貍或相關(guān)野生動物接觸史從事SARS-CoV檢測、科研的相關(guān)實驗室工作人員2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域sars傳染性非典型肺炎醫(yī)學(xué)隔離觀察者：無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式疑似病例：1.缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者。需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證2.有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者。需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室sars傳染性非典型肺炎臨床診斷：有SARS流行病學(xué)依據(jù)、相應(yīng)臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。收至SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，置單人病房確定診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高≥4倍，可作出確定診斷。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房sars傳染性非典型肺炎二、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項之中的任何一項可診斷為重癥SARS1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一⑴X線胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上⑵病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上2.出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）sars傳染性非典型肺炎三、鑒別診斷需鑒別的重點疾病：普通感冒、流感、人禽流感、普通細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺結(jié)核其他：艾滋病或其他免疫抑制劑（如器官移植術(shù)后等）病人合并的肺部感染、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥等sars傳染性非典型肺炎【治療原則】sars傳染性非典型肺炎發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主避免盲目用藥，尤應(yīng)避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用sars傳染性非典型肺炎一、一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽密切觀察病情變化。早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（1

3L/min）。根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）定期復(fù)查血、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）和X線胸片等sars傳染性非典型肺炎二、對癥治療1.體溫高于38.5℃或全身酸痛明顯者，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者予物理降溫。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥3.心、肝、腎等器官功能損害者采取相應(yīng)治療4.腹瀉病人應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡sars傳染性非典型肺炎三、糖皮質(zhì)激素的使用抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維化1.有嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療5天以上最高體溫仍超過39℃2.線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上3.達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不宜過大劑量或過長療程，同時應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散sars傳染性非典型肺炎四、抗病毒治療：尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物五、免疫治療：不推薦常規(guī)使用胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實六、抗菌藥物的使用1.對疑似病人的試驗治療可幫助鑒別診斷；診斷不清可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物2.治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染:針對性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬飐ars傳染性非典型肺炎七、心理治療:疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少病人擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)病人加深對本病的自限性和可治愈性的認(rèn)識八、中醫(yī)藥治療:屬中醫(yī)瘟疫、熱病范疇。病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及其他臟腑。基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療原則是早預(yù)防、早治療、重祛邪、早扶正、防傳變sars傳染性非典型肺炎九、重癥SARS的治療原則嚴(yán)密動態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥sars傳染性非典型肺