蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓課件

內蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價方法暨評價標準解讀劉嘉吉蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

第一部分：內蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價方法蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)院評價主題安全、質量、服務、管理、績效蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓等級醫(yī)院評價標準內容內蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準各醫(yī)療機構貫徹實施等級管理的依據(jù)

內蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準考核細則等級醫(yī)院評價過程中評委考核手冊蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓一、管理組：由2人組成，抽取在醫(yī)院從事管理工作的人員，如：醫(yī)務科長、質控辦主任等，盡量少抽取院領導（帶隊除外）二、臨床組：由2-3人組成，抽取在醫(yī)院從事西醫(yī)、蒙醫(yī)、中醫(yī)臨床工作的人員，并顧及內外科。三、護理組：由2人組成，盡量抽取護理部工作人員。四、院感組：由2人組成，抽取感染管理科工作人員。五、醫(yī)技組：由2人組成，抽取檢驗（病理）、影像工作人員。六、藥事組：抽取藥事工作人員1名。七、后勤組：抽取總務科長1名。八、財務績效組：抽取財務科長1名。九、另設領隊1人、專家組組長1人（兼職），負責評價工作的組織、領導、協(xié)調及評價結果的匯總、反饋。十、各組至少有1名專家熟悉計算機操作。等級醫(yī)院評價工作專家分組蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓等級醫(yī)院評價專家組工作注意事項一定注意工作方法和工作態(tài)度,考核交流要謙虛對同一問題堅持一把尺度,嚴則嚴到底,寬則寬到底專家組嚴格按照評價標準內容考核,切忌以專家個人觀點及各醫(yī)院做法為標準原則上要求小組內各成員明確分工,互相之間不串通,醫(yī)院之間成績不比較切忌專家組成員以個人觀點發(fā)表或透漏任何與評價有關的內容不允許專家擅自外出會友或把同學邀請到醫(yī)院相聚評價結束后,首先由各小組分別匯總,計算所轄單元達標率,找出亮點和存在的主要問題.再由組長分別向專家組組長匯報.專家組組長負責最后匯總,并利用多媒體形式向被檢醫(yī)院反饋蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價標準考核單元劃分

（三級醫(yī)院70個考核單元、二級醫(yī)院62個考核單元）

一、管理組:16個單元規(guī)模與功能、依法執(zhí)業(yè)、組織管理、人力資源管理、醫(yī)療管理、教學科研管理、“三基三嚴”考試、法律法規(guī)考試、信息管理、院務公開、質量管理與持續(xù)改進、新技術準入、醫(yī)院服務、醫(yī)德醫(yī)風、職工問卷、患者問卷蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓二、臨床組：三級醫(yī)院21個單元，二級醫(yī)院17個單元1.臨床科室管理：三級醫(yī)院10個（院內重點專科5個、院內一般科室5個）二級醫(yī)院6個（院內重點專科3個、院內一般科室3個）2.病歷質量(４單元)：運行、出院、門診、急診留觀3.技術項目(2單元)：重點項目、一般項目4.其它(5單元)：病案管理、門診、急診、重癥醫(yī)學科、手術麻醉蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓三、護理組：三級醫(yī)院11個單元、二級醫(yī)院7個單元護理管理（護理部）：1個臨床護理：評價時與臨床組對應三級醫(yī)院10個（院內重點專科5個、院內一般科室5個）二級醫(yī)院6個（院內重點?？?個、院內一般科室3個）四、醫(yī)院感染控制組:5個單元職能部門（醫(yī)院感染管理科）1個、重點部門感染控制4個蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓五、醫(yī)技和治療組:9個單元病理、影像、檢驗輸血、功能科、藥事4個、治療科室（醫(yī)用氧艙、血液凈化、理療科）六、后勤安全組:4個單元設備管理、后勤管理、突發(fā)事件管理、醫(yī)院安全七、財務組:4個單元財務管理、績效（工作量指標、效益指標、藥品管理指標）蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法1、自治區(qū)所有蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院均應填寫自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定下發(fā)的醫(yī)院等級評價申請書，上報所屬盟市衛(wèi)生局，由各盟市衛(wèi)生行政部門組織初評、認定，并按照要求將評價結果及醫(yī)院等級評價申請書上報自治區(qū)衛(wèi)生廳，再由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織評價。2、鑒于上述原因，評價標準中“規(guī)模與功能”考核單元三級醫(yī)院與二級醫(yī)院分別獨立設置；其它考核單元三級醫(yī)院與二級醫(yī)院相同，最后由自治區(qū)衛(wèi)生廳按照總達標率高低確定醫(yī)院等級。

蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法3、該評價標準考核細則不設分數(shù)，只設考核點，每個“有□、無□”或“是□、否□”即代表一個考核點，劃“——”處為統(tǒng)計指標，不計入考核點。4、考核時，對每個考核點打√，也可打半√，兩個半√算完成一個考核點。

5、考核后，需分別計算各考核單元的達標率。將各單元完成考核點數(shù)除以考核點數(shù)，再乘以%即為各單元達標率。達標率保留小數(shù)點后兩位數(shù)。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法6、考慮到蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展導向及考核內容的權重，每個考核單元均有加權考核點，對加權的考核點應將考核結果乘以加權倍數(shù)。7、加“▲

”符號的內容，為單項否決條款，即達不到此項要求不能晉三級甲等醫(yī)院（或二級甲等醫(yī)院）8、法律法規(guī)及“三基”考試成績?yōu)楠毩⒖己藛卧?，只計各自的總平均分，總平均分?shù)乘以%即為該單元達標率%

。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法9、調查問卷為兩個獨立的考核單元，其平均滿意度即為考核達標率。10、對闕如的必設考核單元，分子以0分計，分母加1。11、二級醫(yī)院可設重癥監(jiān)護室代替重癥醫(yī)學科。但按照重癥醫(yī)學科標準進行考核。12、二級醫(yī)院可設血庫代替輸血科。但按照輸血科標準進行考核。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法13、部分醫(yī)院因后勤服務社會化未建鍋爐房，但相應條件能滿足醫(yī)院需求，對相應部分不再進行考核，也不計入醫(yī)院考核總達標率（計算時將考核點數(shù)從分子、分母均祛除）。14、對太平房已劃歸民政部門管理的醫(yī)院，對其相應部分不再進行考核，也不計入醫(yī)院考核總達標率（計算時將考核點數(shù)從分子、分母均祛除）。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法15、對于未設置產科、新生兒科、導管室等科室的醫(yī)院，對相應醫(yī)院感染控制部分不再進行考核，也不計入醫(yī)院考核總達標率（計算時將考核點數(shù)從分子、分母均祛除）。16、對于評價標準中單獨設立的考核單元，如：急診科、病理科等，為必須考核單元，不得不計入考核。17、將所有考核單元（三級醫(yī)院70個，二級醫(yī)院62個）的達標率分別相加，再除以單元數(shù)（三級蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

評價考核辦法醫(yī)院70個，二級醫(yī)院62個），其結果即為被檢醫(yī)院的總達標率，按各醫(yī)院總達標率排名，由自治區(qū)衛(wèi)生廳確定醫(yī)院等級。18、此次醫(yī)院等級評價不按照復審和晉級分別分組排名，而是統(tǒng)一排名。19、專家組組長要將各醫(yī)院的突出亮點和主要問題匯總，在評價結束時以多媒體形式向受檢醫(yī)院做反饋。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓管理組考核1、組織“三基三嚴”理論考試、法律法規(guī)考試，應由被檢醫(yī)院抽取醫(yī)生及護理人員各10名，法律法規(guī)試題為應知應會內容；醫(yī)生考試題為蒙醫(yī)、中醫(yī)專業(yè)基礎類，護士考試題為西醫(yī)類；考試時間為1小時。2、問卷調查包括職工問卷和患者問卷兩部分內容，應由評價組人員發(fā)放、統(tǒng)計，不得交由被檢醫(yī)院職工發(fā)放、統(tǒng)計。兩種問卷各發(fā)放20份，其中：患者問卷分別向住院患者和門診患者各發(fā)放10份。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓臨床組考核臨床科室管理

三級醫(yī)院：考核10個臨床科室(即10個病區(qū)),其中:5個院內重點?？疲ㄓ舍t(yī)院自定）,5個一般科室.重點?？浦辽賾?個蒙醫(yī)中醫(yī)內科,1個蒙醫(yī)中醫(yī)外科

二級醫(yī)院：考核6個臨床科室(即6個病區(qū)),其中:3個院內重點專科（由醫(yī)院自定）,3個一般科室.重點?？浦辽賾?個蒙醫(yī)中醫(yī)內科,1個蒙醫(yī)中醫(yī)外科蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓臨床組考核對于幾個專業(yè)共同組成的病區(qū),考核科室管理時視為一個科室.技術項目可以按所設專業(yè)分別考核院內重點?？茟己艘话慵夹g項目和重點技術項目;院內一般科室只考核一般技術項目技術項目查近三年的病歷,每項查3份,外請專家每完成一例按0.5例計。技術項目病歷應由專家隨機抽取，但不得檢查此類病歷的書寫質量蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓分別計算一般項目、重點項目的完成比例即為其達標率查近期歸檔、運行、門診、急診留觀病歷各10份,按評價標準附件二：病歷質量考核細則分別給每份病歷打分,再計算歸檔、運行、門診、急診留觀病歷各自總平均分,乘以%即為各自達標率%醫(yī)療、護理、后勤組須聯(lián)合對急診進行夜查,主要考核院內急會診和醫(yī)護人員急救知識及操作掌握情況.并考核后勤維修保障情況蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓護理組考核護理組與醫(yī)療組對應考核護理單元（三級醫(yī)院10個，其中：5個院內重點專科、5個一般科室；二級醫(yī)院6個，其中：3個院內重點專科、3個一般科室）。按照要求，除考核護理單元管理外，還要進行護理操作考核和護理理論隨機提問由于考核內容有交叉，護理組和院感組要分工協(xié)作，院感的部分考核內容由護理組完成蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓績效指標（3個考核單元）工作量指標(6項)

門急診增長率%、出院病人增長率%、平均住院日

(天）、床位使用率%、手術例數(shù)增長率%、甲級（乙級）手術率%藥品管理指標(6項)藥品比例%、門診人均藥費、住院人均藥費、門診處方率%、抗生素使用率%、前十位藥品占比例%效益指標(6項)業(yè)務收入增長率%、人均業(yè)務收入、凈資產增長率%資產負債率%、門診人均費用、住院人均費用注：以上指標均采用上一年度數(shù)據(jù)，填寫統(tǒng)計表蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

第二部分：評價標準及考核細則內容解讀蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓規(guī)模與功能符合區(qū)域規(guī)劃具備一定規(guī)模要求床位數(shù)量設定每床面積強調床人比例配置基本設備重視學科建設保證支持系統(tǒng)突出?？铺厣珡娀瘜２￠T診承擔緊急救援

開展教學科研完成下鄉(xiāng)幫扶開展雙向轉診

單項否決項目：▲

三甲醫(yī)院：具有自治區(qū)領先學科或重點學科；至少10個護理單元；臨床一級蒙醫(yī)中醫(yī)科室占全院臨床科室比例≥70%▲二甲醫(yī)院：至少6個護理單元；臨床一級蒙醫(yī)中醫(yī)科室占全院臨床科室比例≥70%蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)建立各項規(guī)章制度完善各類崗位職責執(zhí)行診療規(guī)范常規(guī)核準診療科目登記醫(yī)院科室命名規(guī)范專業(yè)人員持證執(zhí)業(yè)具備相應崗位資格按規(guī)申請機構校驗發(fā)布合法醫(yī)療廣告醫(yī)院管理應急管理管理組織財務物價后勤保障人力資源信息系統(tǒng)設備管理院務公開蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓依法執(zhí)業(yè)組織機構設置合理職能劃分科學明晰制定工作計劃規(guī)劃強調質量安全服務實行院長負責制度建立任期目標責任主要精力用于管理深入科室解決問題科室實行目標管理淡化經濟強化質量院科領導接受監(jiān)督職工代表定期評議評審進行問卷調查了解員工知曉情況應急管理財務物價人力資源信息系統(tǒng)后勤保障設備管理組織管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人員配置建立標準制定配置方案衛(wèi)技人員配比合理滿足臨床需求中蒙醫(yī)護符合要求強調?？铺厣厥鈲徫辉O立標準保證醫(yī)院功能技術人員職務聘任實行準入管理梯隊建設人才培養(yǎng)制定發(fā)展規(guī)劃技術考評完善內容建立技術檔案外請專家健全制度考評準入資料勞動保護教育培訓建立考核制度職業(yè)損傷造冊登記保護雙方利益功能任務應急管理財務物價信息系統(tǒng)后勤保障設備管理人力資源蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓功能任務依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織財務物價人力資源管理人員培訓制定具體規(guī)劃部門職能清晰建立協(xié)調程序

專設投訴機構防范醫(yī)療事故優(yōu)化投訴流程完善投訴記錄捕捉異常信息及時協(xié)調處理應對突發(fā)事件制定應急預案編制應急流程定期組織演練完善核心制度突出管理重點信息系統(tǒng)后勤保障設備管理醫(yī)療管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓異常信息送來醫(yī)院的“三無患者”患者、陪人的不良政治傾向在醫(yī)院內搞封建迷信活動在醫(yī)院內搞非法傳銷活動患者走失、突發(fā)精神失?；颊呋蚺闳俗詺?、安全意外事件醫(yī)院范圍發(fā)現(xiàn)棄嬰醫(yī)院范圍發(fā)現(xiàn)醫(yī)托醫(yī)院環(huán)境發(fā)生詐騙事件蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓對應急流程圖的要求應急流程圖要簡約、直觀、實用、全面。要根據(jù)醫(yī)院所在地域特點，分別制作常見災害事故和突發(fā)公共衛(wèi)生事件流程圖。由醫(yī)院統(tǒng)一印制應急流程圖，在急診科、醫(yī)務科、總值班室醒目位置張貼。應急流程圖涉及的相關部門、人員聯(lián)系方式另附。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓對應急預案與應急演練要求應急預案應急領導小組——工作職責常設辦公機構——工作職責醫(yī)療救護小組——工作職責疫情檢測小組——工作職責專業(yè)培訓小組——工作職責消毒滅菌小組——工作職責宣傳報道小組——工作職責物資保障小組——工作職責紀檢督察小組——工作職責應急響應機制——響應分級應急響應程序——啟動過程應急演練設計記錄表格標明演練時間模擬突發(fā)事件確定事發(fā)地點通知參演人員準備救護車輛現(xiàn)場實戰(zhàn)救治記錄操作過程查找存在問題制定整改措施留存影像資料蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)療質量安全核心制度1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.疑難、危重病例討論制度4.死亡病例討論制度5.危重患者搶救制度6.會診制度7.術前討論制度8.交接班制度9.手術分級管理制度10.查對制度11.分級護理制度12.臨床用血審核制度13.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓三級醫(yī)師查房制度明確高級（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、中級（主治醫(yī)師）、初級（住院醫(yī)師）三級醫(yī)師對本科室住院病人進行查房的時間及頻次對于高級醫(yī)師配置不足的科室，由主任代替高級醫(yī)師查房對于中、初級醫(yī)師配置不足的科室，管床醫(yī)師即使是高級或中級專業(yè)技術職務，均視為初級醫(yī)師，還需由其他中、高級醫(yī)師進行查房實行該辦法既解決了三級醫(yī)師配置不足的問題，也有效防止了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓手術分級管理制度衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（第二稿）》意見的通知

衛(wèi)醫(yī)療便函〔2008〕150號1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內衛(wèi)生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。2.分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓3.三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。4.醫(yī)院實行手術分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。

5.醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。6.醫(yī)院應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓內蒙古自治區(qū)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（試行）一、手術分類1、甲類手術：三級醫(yī)院（核定床位500張以上）實施；二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術。由科主任審批，報醫(yī)務科備案，高年資副主任醫(yī)師及以上人員可以實施。2、乙類手術：三級醫(yī)院及二級醫(yī)院（核定床位在100~499張）可以實施。由科主任審批，報醫(yī)務科備案，高年資副主任醫(yī)師及以上人員實施。3、丙類手術：三級醫(yī)院及二級醫(yī)院可以實施。由科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員實施。4、丁類手術：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及一級醫(yī)院（核定床位20~99張）可以實施。由主治醫(yī)師審批實施。5、超范圍手術需經主管衛(wèi)生行政部門審批。6、急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經治醫(yī)師在向上級醫(yī)師和總值班匯報后，可緊急施行手術。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓科研教學應急管理醫(yī)院管理

單項否決項目：▲三級甲等醫(yī)院近五年至少有一項省部級三等獎或自治區(qū)醫(yī)學會二等獎。加權重項目：國家級一等獎、二等獎；省部級一等獎承擔國家級科研課題、承擔省部級科研課題

SCI論文（英文檢索）：《中華醫(yī)學雜志》、《中國藥理學》、《細胞研究》近三年每名主任醫(yī)師在核心期刊發(fā)表論文≥1篇主任醫(yī)師及返聘人員近三年繼續(xù)教育學分達標蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓依發(fā)執(zhí)業(yè)功能任務信息管理管理組織人力資源制定信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃應用軟件符合有關規(guī)范HIS系統(tǒng)覆蓋管理層面逐步完善PACS、LIS系統(tǒng)滿足臨床醫(yī)技工作需要完善規(guī)章制度強化管理遵守操作規(guī)程穩(wěn)定運行數(shù)據(jù)異地備份保障安全用戶權限分級堵塞漏洞應急預案明確替代程序適時收集整理分析反饋財務物價后勤保障設備管理院務公開蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓信息中心HIS系統(tǒng)藥事系統(tǒng)LIS系統(tǒng)掛號系統(tǒng)醫(yī)生站醫(yī)生站住院藥房護士站庫存物資管理病案資料患者就診流向劃價診療處方掛號門診系統(tǒng)財務系統(tǒng)住院系統(tǒng)PACS系統(tǒng)管理系統(tǒng)查詢系統(tǒng)信息急診藥房門診藥房中蒙藥房分裝司藥記費查詢醫(yī)囑醫(yī)囑查閱病歷檢查治療臨床用藥患者信息一日清單診查結果醫(yī)學統(tǒng)計院長查詢患者藥師咨詢住院處門急診量手術人次住院人數(shù)收入出院人次工作量質量住院收費門診收費其他收入財務結算醫(yī)保結算藥品收入醫(yī)療收入資金管理成本核算系統(tǒng)管理欠費警戒用戶權限災難恢復數(shù)據(jù)備份退費控制遠程會診人員培訓維護維修管理日志應急預案操作規(guī)程網上圖書信息管理要點住院收費蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓功能任務信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源落實法規(guī)制度統(tǒng)一規(guī)范管理加強內部審計嚴禁帳外有帳規(guī)范決策機制重大項目討論執(zhí)行連審會簽實行責任追究杜絕科室承包嚴禁直接掛鉤藥品收支分開不準參與分配服務價格公示收費規(guī)范透明執(zhí)行分項劃價提供每日清單滿足患者查詢處理價格投訴《會計法》《審計法》《價格法》《醫(yī)院會計制度》《醫(yī)院財務制度》院務公開財務管理設備管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓功能任務院務公開信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源財務物價后勤保障設備管理健全管理組織規(guī)章制度崗位職責大型設備招標配置許可使用許可按照有關規(guī)定甲類乙類合理配置技術資料完整驗收文件成本分析大型設備完好專門部門專人管理保障運行良好定期維護及時檢修關鍵設備完好急救設備重點科室應急管理規(guī)范全院調配待機狀態(tài)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓功能任務信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源財務物價健全后勤管理組織制度重點部門崗位驗收合格供電供水要求雙路配置供氧供暖須有應急措施廢物污水處理符合規(guī)定物流配送保障下送下收餐飲滿足患者員工需要安全保衛(wèi)完善人防技防

設備管理后勤保障蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓科研教學應急管理醫(yī)院管理災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理

編制應急管理手冊制定應急管理預案組織應急狀態(tài)演練考核應急處置能力配置院內應急設施儲備應急物品器材簽署應急供貨協(xié)議具備批量收治條件蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓功能任務信息管理依發(fā)執(zhí)業(yè)管理組織人力資源財務物價設備管理院務公開院務公開組織領導小組相關機構明確院務公開內容形式時間程序醫(yī)院內外監(jiān)督自查記錄來信來訪社會公開內容概況環(huán)境行風服務患者公開內容服務告知價格收費職工公開內容三重一大其它要務蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓院務公開領導小組及相關機構1.成立醫(yī)院黨政領導人為主要負責人的組織管理機構。2.明確院務公開的承辦部門。3.制定院務公開實施方案和工作制度。4.設院務公開協(xié)調辦公室。5.成立以紀委和工會等部門和社會監(jiān)督員組成的院務公開監(jiān)督小組向社會公開的信息

1.醫(yī)院概況2.醫(yī)院環(huán)境3.行風建設4.醫(yī)院服務預約掛號——來院、電話、短信、網絡院務公開相關內容蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓向患者公開的信息1.服務告知2.服務價格與收費考核向職工公開的信息1.以多種形式公開有關醫(yī)院改革發(fā)展的重大事項決策。2.以多種形式公開醫(yī)院院科兩級干部等重要人事任免。3.以多種形式公開重要項目安排情況。4.以多種形式公開大額度資金使用情況。

院務公開相關內容蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

質量、安全管理組織體系

必備質量管理組織

1、醫(yī)療質量管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

2、護理質量管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

3、藥事管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

4、病案質量管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

5、醫(yī)院感染質管理委員會——職責、工作記錄、會議記錄

6、輸血質量管理委員會——職責、會議記錄

7、醫(yī)學倫理委員會——職責、會議記錄，要求組成合理

蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓質量關鍵環(huán)節(jié)

危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等

特殊病人外賓，華僑，港、澳、臺同胞；特殊保健對象如：高級干部、著名學者、知名人士及民主黨派負責人；本院職工等重大手術特殊病人的手術；各種原因導致毀容或致殘的；可能引起司法糾紛的；同一病人24小時內需再次手術的；高風險手術；外院醫(yī)師來院參加手術的；大器官移植等蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓新技術、新業(yè)務準入管理遵循新技術新業(yè)務法律依據(jù)建立新技術新業(yè)務審核組織制定新技術新業(yè)務管理制度界定新技術新業(yè)務基本概念明確新技術新業(yè)務準入內容規(guī)范新技術新業(yè)務申請程序分析新技術新業(yè)務開展效益進行新技術新業(yè)務風險評估完善新技術新業(yè)務保障措施建立新技術新業(yè)務應急預案設定新技術新業(yè)務批準權限監(jiān)督新技術新業(yè)務實施過程開展新技術新業(yè)務效果評價蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)療技術臨床應用管理辦法

（征求意見稿）

概念：本辦法所稱醫(yī)療技術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的而采取的措施。醫(yī)療技術包括診斷性技術和治療性技術。醫(yī)療技術分類、分級管理第七條醫(yī)療技術分為三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理能夠保證其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指安全性、有效性尚需進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，衛(wèi)生行政部門應當加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術。第八條衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術以及費用昂貴等其他需要特殊管理的醫(yī)療技術臨床應用管理工作。具體目錄由衛(wèi)生部另行制定公布。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓第九條省級衛(wèi)生行政部門負責第二類醫(yī)療技術臨床應用管理工作。具體目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。第十條第一類醫(yī)療技術臨床應用由醫(yī)療機構根據(jù)功能、任務、技術能力實施嚴格管理。第十一條醫(yī)療機構應當依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓第十二條醫(yī)療機構應當建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術；二級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；三級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；四級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內容，科室召開的各種會議內容質控記錄——記錄科室質量安全管理小組進行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲與改進措施，至少每月一次業(yè)務學習培訓記錄——記錄院、科兩級各種技術培訓、考核、演練、業(yè)務學習等方面的內容政治學習記錄——記錄院、科兩級各種法律法規(guī)培訓、學習、考核、競賽等方面的內容交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內容醫(yī)療護理差錯記錄——記錄本科室醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療護理工作中發(fā)生的差錯事故等方面的內容臨床用藥不良反應記錄——記錄患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應醫(yī)院感染監(jiān)測、控制記錄——記錄科室消毒、滅菌、院感監(jiān)測等內容出院病人登記本——記錄本科室出院病人的個人基本信息及診療信息臨床科室管理主要記錄蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓臨床科室管理主要材料核心制度及與本科室工作相關的各種規(guī)章制度具有本科室專業(yè)特點的醫(yī)療、護理操作規(guī)程及規(guī)范具有本科室專業(yè)特點的質量安全管理措施防止發(fā)生醫(yī)療、護理差錯事故的控制措施根據(jù)醫(yī)院應急預案相關內容制定的應急管理措施、應急流程科室（包括護理）年度計劃、總結護理工作記錄醫(yī)院轉發(fā)、印發(fā)的各類文件上述所列舉的各種原始記錄蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓手術科室內科系統(tǒng)要求必須全部落實手術分級管理手術分級審批預防用藥合理輸血科學合理術前:術前診斷明確術前討論充分術式選擇合理完成簽署手續(xù)術中:麻醉準備充分手術操作規(guī)范意外處理得當術式改變告知術后:復蘇全程觀察異常盡早發(fā)現(xiàn)治療科學合理出院定期隨訪

內科管理醫(yī)療質量外科管理圍手術期管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓急診管理外科管理內科管理重癥監(jiān)護醫(yī)療質量手術麻醉布局流程合理符合感控要求人員配比達標手術臺數(shù)適宜隔離手術另設麻醉復蘇專設制度崗責健全操作常規(guī)熟練學習法律法規(guī)知曉處理程序成立質控小組負責科內考核加強院感監(jiān)測強化無菌觀念制定應急預案定期組織演練術前麻醉討論麻醉知情同意麻醉意外處理術后麻醉復蘇認真進行交接確保病人安全蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓外科管理醫(yī)療質量內科管理

非手術科室病房標準配置單元必備設施學習法律法規(guī)知曉處理程序成立質控小組負責科內考核落實核心制度保證醫(yī)療安全住院診療計劃突出?？铺厣骖欀С窒到y(tǒng)保障會診急救診斷及時準確用藥合理規(guī)范運行病歷監(jiān)管提高診療質量高難有創(chuàng)操作履行知情同意強化三基培訓規(guī)避醫(yī)療風險緊急意外處理定期培訓演練蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓布局合理、設施完善、設備完好藥房檢驗、放射超聲、鄰近設置必備設備、保持完好、補充及時人員固定、專門培訓、操作熟練綠色通道、標識醒目、快捷順暢學習法規(guī)、知曉程序、規(guī)避風險科室質控、突出重點、杜絕差錯核心制度、常抓不懈、保證安全突發(fā)事件、定期演練、必要儲備特殊情況、緊急搶救、護士處置留觀病人、合理分診、縮短時間文書規(guī)范、及時完整、溝通充分手術麻醉外科管理內科管理重癥監(jiān)護醫(yī)療質量急診管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓手術麻醉外科管理內科管理急診管理重癥醫(yī)學布局合理設備齊全床位設置科學配比人員固定比例適宜相對固定培訓準入學習相關法律法規(guī)知曉事故處理程序核心制度落實到位保證安全防止差錯強化理論技能培訓緊急搶救護士處置規(guī)范患者全程管理嚴密觀察及時處理嚴格入出病房標準實行危重程度評分謝絕家屬探視陪護強化病房感染管理

蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓重癥醫(yī)學科（重癥監(jiān)護室）人力資源

1.固定的重癥醫(yī)學科醫(yī)師至少應占50%2.醫(yī)師均由從事臨床工作二年以上醫(yī)師擔任，并接受過心肺復蘇訓練3.重癥醫(yī)學科床位與醫(yī)師之比為1：0.84.護士應從事臨床護理工作兩年以上5.固定的重癥醫(yī)學科護士至少應占60%6.重癥醫(yī)學科床位與護士之比：1：37.護士重癥監(jiān)護培訓率大于90%8.科主任由副主任醫(yī)師及以上人員擔任(經過重癥診治專業(yè)培訓)9.護士長由主管護師以上人員擔任，在重癥監(jiān)護領域工作3年以上。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓重癥醫(yī)學科（重癥監(jiān)護室）設施配置1.設置中央護士站。2.設備完好率100%，應有設備維修、保養(yǎng)記錄。3.重癥醫(yī)學科床位數(shù)占總床位2-8%，床位使用率以75%為宜，每天至少保留1張空床以備應急使用。4.每床單元必備設施、設備：壓縮空氣接口2個、負壓吸引接口2個、床頭呼叫系統(tǒng)、氧氣接口2個，電源插座2個，醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開，有備用不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置。每個電源插座在主棉板有獨立電路短路器。床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、簡易呼吸器、輸液泵、微量注射泵4臺。5.重癥醫(yī)學科配置便攜式呼吸機和便攜式監(jiān)護儀及一定數(shù)量的腸內營養(yǎng)輸注泵。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓6.其它設備、設施：心電圖機、血氣分析儀、纖維支氣管鏡、除顫儀、升降溫設備、空氣消毒裝置、通風裝置、洗手池、非手觸式出水和干手裝置。三級醫(yī)院須配置血液凈化裝置、血液動力學與氧代謝監(jiān)測設備7.心肺復蘇搶救車：備喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品及其他搶救用具。8.重癥醫(yī)學科三區(qū)劃分明確。9.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備1單間病室，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。10.重癥醫(yī)學科位于方便患者轉運、檢查、治療區(qū)域，接近手術室、檢驗科（輸血科）。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓護理單元護理質量護理管理健全護理管理體系，責任明確完善護理工作制度，職責明晰實行護理目標管理，規(guī)劃評價建立質量管理組織，監(jiān)督檢查落實護理考核標準，納入質控制定護理常規(guī)規(guī)程，組織培訓基礎護理?？谱o理，規(guī)范實施制定護理文書樣本，指導檢查學習相關法律法規(guī)，防止差錯加強醫(yī)院感染控制，重點措施制定應急管理措施，定期演練關鍵流程質量重點，建立追溯蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓護理管理護理質量護理單元臨床護理單元

病區(qū)整潔安全，物品陳設固定護理工作計劃，目標管理內容強調基礎護理，突出?？铺厣⒓夹g規(guī)范，專業(yè)工作流程掌握專業(yè)理論，熟練操作項目根據(jù)專業(yè)特點，制定感控措施執(zhí)行查對制度，差錯及時報告規(guī)范用藥指導，進行疾病觀察做好健康教育，提供健康干預履行知情告知，注意隱私保護醫(yī)患簽訂協(xié)議，嚴格探視陪護落實醫(yī)患溝通，座談征求意見蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓輸血管理檢驗專業(yè)影像專業(yè)功能科病理科布局設施流程合理符合感染管理要求制定質量管理制度執(zhí)行質量安全措施建立標本核對制度嚴格報告審核程序疑難病例集體討論報告及時準確規(guī)范冰凍切片及時準確標本保存檢索方便病理工作滿足臨床蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓功能科輸血管理檢驗專業(yè)病理專業(yè)影像科人員設備、符合功能要求滿足臨床、全天提供服務操作規(guī)范、實行質量控制學習法規(guī)、知曉封存程序影像質量、清晰準確達標報告及時、嚴格審核制度環(huán)境保護、個人防護達標圖像資料、保存?zhèn)鬏斠?guī)范保護隱私、落實具體措施《放射診療管理規(guī)定》《放射診療許可證》《大型醫(yī)用設備配置許可證》《放射性同位素與射線裝置安全管理條例》蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓輸血管理影像專業(yè)病理專業(yè)功能科檢驗專業(yè)集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質控、保證質量布局合理、流程安全、符合要求開展項目、符合規(guī)定、滿足臨床全面質控、文件完整，分析反饋報告及時、準確規(guī)范、嚴格審核操作規(guī)范、定期校對、試劑合格參與會診、病例討論、配合臨床蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓檢驗專業(yè)影像專業(yè)病理專業(yè)功能科輸血管理落實輸血有關法規(guī)健全質量管理組織嚴禁醫(yī)院非法采血嚴格用血管理制度制定臨床用血程序掌握指征合理用血成分輸血達到要求完善輸血登記報批操作規(guī)范控制感染感染反應報告處理《獻血法》《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)療技術院科二級全程質量輸血管理醫(yī)技質量功能科學習法律法規(guī)嚴格依法執(zhí)業(yè)加強質量管理遵守操作規(guī)程熟悉質控指標提高診療質量嚴格審核制度及時簽發(fā)報告制定具體措施保護患者隱私參與病例討論開展臨床隨訪全天開展工作滿足臨床需求召開聯(lián)席會議征求臨床意見蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓檢驗專業(yè)影像專業(yè)病理專業(yè)輸血管理醫(yī)技質量藥事管理貫徹相關法規(guī)，嚴格依法執(zhí)業(yè)藥事管理組織，定期召開會議開展質量控制，保證用藥安全實行招標采購，比例符合要求藥品存儲儲量，達到相關標準藥品效期監(jiān)控，嚴格認真執(zhí)行藥品質量問題，履行招回程序藥品報廢銷毀，嚴格進行監(jiān)管蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓藥房設置合理，相關設施齊備藥品分裝規(guī)范，專人核對登記處方填寫正確，醫(yī)師簽名蓋章處方調劑核對，發(fā)藥核準交代病區(qū)儲備藥品，藥師定期核對指導臨床用藥，進行藥效評估中藥飲片存儲，符合相關要求中蒙藥方調配，配藥煎藥規(guī)范毒麻藥品管理，嚴格實行五專毒麻藥品使用，遵守國家規(guī)定藥品不良反應，藥師檢測報告制劑憑證生產，設置符合要求參與臨床會診，開展臨床藥學藥事應急儲備，建立供應網絡藥事管理蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)改后藥事管理對策建立靜脈配液中心藥品生產廠家投資配置藥品分裝設備供應廠商購置藥盒收取藥事服務費用納入醫(yī)保報銷范疇彌補藥品差價損失杜絕個體用藥浪費規(guī)范醫(yī)生合理用藥降低患者用藥費用減少病人輸液反應安排閑置專業(yè)人員減輕護士事務負擔保證護理親視服藥蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓血液凈化三區(qū)明確布局合理面積達標設施設備環(huán)境管理達到要求執(zhí)業(yè)人員專門培訓配置技師質量監(jiān)管落實到位保障安全感染控制定期監(jiān)測完善記錄透析設備透析液體符合規(guī)定嚴格掌握適應病癥知情同意急救設備保持完好熟練操作蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)用氧艙理療科血液凈化治療科室理療科成立質量管理小組制定質量安全措施熟練掌握操作規(guī)程杜絕發(fā)生差錯事故康復醫(yī)師擬訂處方主管醫(yī)師相互溝通嚴格篩選適應病癥保護隱私措施到位蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓血液凈化理療科治療科室醫(yī)用氧艙

醫(yī)用氧艙購置氧艙須經批準持證使用人員配置培訓合格具備資質健全制度明確職責遵守規(guī)程進艙人員著裝合格接受教育應急預案應急流程演練知曉應急設備消防器材保持完好蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓重點科室職能部門感染管理

醫(yī)院感染管理落實法規(guī)、健全制度、制定手冊健全組織、明確職責、監(jiān)督指導管理人員、專業(yè)培訓、定期進行感染教育、制定計劃、每年一次重點部門、重點崗位、強化教育感染控制、納入質控、檢測考核應急管理、制定預案、組織演練優(yōu)化流程、措施監(jiān)管、報告評估蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓重點科室職能部門感染管理

重點科室感染管理布局合理、分區(qū)明確、通道順暢組織健全、制度完善、執(zhí)行認真依據(jù)規(guī)范、完善設施、防護到位定期監(jiān)測、考核評估、及時反饋重點科室主要包括：

感染科性疾病、檢驗科、病理科內窺鏡、口腔科、血液凈化室手術室、消毒供應室、分娩室、導管室重癥醫(yī)學科、新生兒科治療室、處置室、換藥室、注射室蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》

等6項衛(wèi)生行業(yè)標準一、強制性衛(wèi)生行業(yè)標準（一）WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范（二）WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范；（三）WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準。二、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范；（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（三）WS/T313-2009醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。

以上標準于2009年12月1日起實施。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓醫(yī)院消毒供應中心

第1部分:管理規(guī)范主要內容

一、管理要求1、醫(yī)院應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。2、將消毒供應工作管理納入醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全。3、鼓勵符合要求的醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機構提供消毒供應服務。4、消毒供應中心應建立健全崗位職責、操作規(guī)程、消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案。5、消毒供應中心應建立質量管理追溯制度，完善質量控制記錄6、消毒供應中心應建立與相關科室的聯(lián)系制度7、消毒供應中心主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結果、材質特點和處理要點。8、消毒供應中心對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續(xù)改進，并有記錄。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓二、基本原則1、CSSD的清洗消毒及檢測工作應符合WS310.2清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范和WS310.3清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的規(guī)定。2、診療器械、器具和物品的再處理應符合使用后及時清洗、消毒、滅菌的程序，并符合以下要求：1）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品，應進行滅菌。2）接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。3）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執(zhí)行WS310.2中規(guī)定的處理流程。三、人員要求1、醫(yī)院應根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求，科學、合理配置具有職業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員。2、CSSD的工作人員應當接受與其崗位職責相應的崗位培訓，正確掌握以下知識與技能：1）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。2）相關清洗、消毒、滅菌設備的操作規(guī)程。3）職業(yè)安全防護原則和方法。4）醫(yī)院感染預防與控制的相關知識。3、建立CSSD工作人員繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓四、建筑要求1、基本原則醫(yī)院CSSD的新建、擴建和改建，應遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，遵守國家法律法規(guī)對醫(yī)院建筑和職業(yè)防護的相關要求，進行充分論證。2、基本要求1)CSSD宜接近手術室、產房和臨床科室，或與手術室有物品直接傳遞專用通道，不宜建在地下室或半地下室。2)周圍環(huán)境應清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立；內部通風、采光良好。3)建筑面積應符合醫(yī)院建設方面的有關規(guī)定，并兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要。4)建筑布局應分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。5)輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)(含獨立的敷料制備或包裝間)和無菌物品存放區(qū)。6)工作區(qū)域劃分應遵循的基本原則如下:(1)物品由污到潔，不交叉、不逆流。(2)空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓(3)工作區(qū)域溫度、相對濕度、機械通風的換氣次數(shù)應符合表1要求；照明宜符合表2的要求。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓工作區(qū)域溫度/（℃）相對濕度/（%）換氣次數(shù)/次/h去污區(qū)16～2130～6010檢查、包裝及滅菌區(qū)20～2330～6010無菌物品存放區(qū)低于24低于704～10工作面/功能最低照度/lux平均照度/lux最高照度/lux普通檢查5007501000精細檢查100015002000清洗池5007501000普通工作區(qū)域200300500無菌物品存放區(qū)域200300500表1工作區(qū)域溫度、相對濕度及機械通風換氣次數(shù)要求表2工作區(qū)域照明要求蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓4)工作區(qū)域設計與材料要求，應符合以下要求：a.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應設實際屏障。b.去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應設潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。c.緩沖間（帶）應設洗手設施，采用非手觸式手龍頭開關。無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。d.檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應采用封閉式設計。e.工作區(qū)域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計；電源插座應采用防水安全型；地面應防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應采用防返溢式；污水應集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。六、設備、設施1、醫(yī)院應根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施。設備、設施應符合國家相關標準或規(guī)定。1)應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。2)宜配備機械清洗消毒設備。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓2、檢查、包裝設備:應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設備等。3、滅菌設備及設施：應配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設備應符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。4、儲存、發(fā)放設施：應配備無菌物品存放設施及運送器具等。5、防護用品1)根據(jù)工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。2)去污區(qū)應配置洗眼裝置。七、耗材要求1、清潔劑：應符合國家相關標準和規(guī)定。根據(jù)器械的材質、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。1)堿性清潔劑：pH值≥7.5，應對各種有機物有較好的去除作用，對金屬腐蝕性小，不會加快返銹的現(xiàn)象。2)中性清潔劑：pH值6.5～7.5，對金屬無腐蝕。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓3)酸性清潔劑：pH值≤6.5，對無機固體粒子有較好的溶解去除作用，對金屬物品的腐蝕性小。4)酶清潔劑：含酶的清潔劑，有較強的去污能力，能快速分解蛋白質等多種有機污染物。2、消毒劑：應選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。3、洗滌用水：應有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應。自來水水質應符合GB5749的規(guī)定；純化水應符合電導率≤15μS/cm(25℃)。4、滅菌蒸汽用水：應為軟水或純化水。5、潤滑劑:應為水溶性，與人體組織有較好的相容性。不破壞金屬材料的透氣性、機械性及其他性能。6、包裝材料：包括硬質容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等應符合GB/T19633的要求。紡織品還應符合以下要求:為非漂白織物；包布除四邊外不應有縫線，不應縫補；初次使用前應高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應有使用次數(shù)的記錄。7、消毒滅菌監(jiān)測材料:應有衛(wèi)生部消毒產品衛(wèi)生許可批件，在有效期內使用。自制測試標準包應符合《消毒技術規(guī)范》有關要求。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓八、相關部門管理職責與要求1、護理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、人事管理部門、設備及后勤管理等部門，應在各自職權范圍內，對CSSD的管理履行以下職責：1)根據(jù)工作量合理調配CSSD的工作人員。2)落實崗位培訓制度；將消毒供應專業(yè)知識和相關醫(yī)院感染預防與控制知識納入CSSD人員的繼續(xù)教育計劃，并為其學習、交流創(chuàng)造條件。3)對CSSD清洗、消毒、滅菌工作和質量監(jiān)測進行指導和監(jiān)督，定期進行檢查與評價。4)發(fā)生可疑醫(yī)療器械所致的醫(yī)源性感染時，組織、協(xié)調CSSD和相關部門進行調查分析，提出改進措施。5)對CSSD新建、改建與擴建的設計方案進行衛(wèi)生學審議；對清洗、消毒與滅菌設備的配置與質量指標提出意見。6)負責設備購置的審核(合格證、技術參數(shù))；建立對廠家設備安裝、檢修的質量審核、驗收制度；專人負責CSSD設備的維護和定期檢修，并建立設備檔案7)保證CSSD的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給和質量，定期進行設施、管道的維護和檢修。8)定期對CSSD所使用的各類數(shù)字儀表如壓力表、溫度表等進行校驗，并記錄備查。2、物資供應、教育及科研等其他部門，應在CSSD主管院長或職能部門的協(xié)調下履行相關職責，保障CSSD的工作需要。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓

相關術語和定義一、消毒供應中心（centralsterilesupplydepartment,CSSD）醫(yī)院內承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門。二、去污區(qū)（decontaminationarea）CSSD內對重復使用的診療器械、器具和物品，進行回收、分類、清洗、消毒(包括運送器具的清洗消毒等）的區(qū)域，為污染區(qū)域。三、檢查、包裝及滅菌區(qū)（inspectionandpackingsterilizationarea）CSSD內對去污后的診療器械、器具和物品，進行檢查、裝配、包裝及滅菌(包括敷料制作等）的區(qū)域，為清潔區(qū)域。四、無菌物品存放區(qū)（sterilizedarticlesstorearea）CSSD內存放、保管、發(fā)放無菌物品的區(qū)域，為清潔區(qū)域。五、去污（decontamination）去除被處理物品上的有機物、無機物和微生物的過程。六、外來醫(yī)療器械（loanerinstrumentation）由醫(yī)療器械生產廠家、公司租借或免費提供給醫(yī)院可重復使用的醫(yī)療器械蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓病案管理病案管理、專門組織、專門機構人員配置、比例適宜、培訓上崗學習法規(guī)、熟悉業(yè)務、考核達標分類編碼、查詢檢索、微機管理病歷質量、終末評價、實時監(jiān)控(運行)病歷借閱、資料復印、保護隱私病案保存、設施完善、符合標準運行歸檔、門診留觀、分別考核（4個單元）《醫(yī)療事故處理條例》《內蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質量考核標準》（病歷質量）《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994，特殊檢查、特殊治療）《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（2001，住院病案首頁）蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓臨床科室病歷考核為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。打印病歷要求：打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評價標準培訓打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起