2024子宮頸浸潤癌的診斷

2024子宮頸浸潤癌的診斷

自身免疫性疾病好發(fā)于育齡期女性，其受孕、生產(chǎn)和胎兒的預(yù)后都受到這

些疾病的影響。然而，這些疾病的病程亦可受到妊娠狀態(tài)的影響。處理這

些患者的臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉自身免疫性疾病和妊娠的相互作用。以前，不

鼓勵患有自身免疫性疾病的女性生育，因為除了生育本身帶來的挑戰(zhàn)外,

還可能引起自身免疫性疾病惡化。目前，對有生育訴求的自身免疫性疾病

患者處理方式及態(tài)度已發(fā)生很大的變化。孕前咨詢、穩(wěn)定疾病緩解狀態(tài)、

停用潛在致畸藥物、使用妊娠安全的藥物以維持病情穩(wěn)定，以及對這些患

者進行密切的隨訪，都極大地改善了產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后。在本章將主要回

顧自身免疫性疾病女性患者的生育和妊娠。

關(guān)鍵詞：子宮頸癌；浸潤癌；

子宮頸浸潤癌的臨床診斷

(一)病史

初次性生活的年齡，性伴數(shù)，宮頸癌篩查史，既往子宮頸上皮內(nèi)病變史、

治療及隨訪過程，有無吸煙史。

(—)臨床表現(xiàn)

1、早期無癥狀

無論是子宮頸上皮內(nèi)病變還是早期子宮頸浸潤癌患者，一般無明顯癥狀。

2、陰道出血

常為接觸性出血，多見于性交后出血。早期出血量一般較少，后期不規(guī)則

陰道出血甚至大量出血。部分患者也有表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量

增多等。絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血等。一般外生型癌出血早、量多，

內(nèi)生型癌出血較晚。

3、陰道排液

呈白色或血性，稀薄似水樣、米湯水樣，有腥臭味。繼發(fā)感染者，呈膿性

伴惡臭。

4、晚期癥狀

根據(jù)病灶范圍、累及的臟器而出現(xiàn)一系列癥狀，如腰舐疼痛、尿頻、尿急、

血尿、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、便血、下肢水腫和疼痛等。嚴重

者導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后導(dǎo)致尿毒癥等。

5、惡病質(zhì)

疾病后期患者出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱和全身各臟器衰竭的表現(xiàn)等。

（三）婦科檢查

1、子宮頸

鏡下早期浸潤癌肉眼無明顯病灶，宮頸光滑或呈糜爛樣，隨著腫瘤增大可

見癌灶呈菜花狀，組織質(zhì)脆，觸之易出血、腫瘤壞死后呈潰瘍或空洞形成，

子宮頸腺癌時子宮頸增大但外觀光滑呈桶狀，質(zhì)地堅硬。

2、子宮體

一般大小正常。

3、子宮旁組織

癌組織沿宮頸旁組織浸潤至主韌帶、子宮能韌帶，隨著病變的進展可使其

增厚、攣縮，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、不規(guī)則，形成團塊狀伸向盆壁或到達盆壁

并固定。

4、陰道和穹窿部

肉眼可見所侵犯部位陰道穹窿變淺或消失，觸之癌灶組織增厚、質(zhì)脆硬,

缺乏彈性，易接觸性出血等。

（四）輔助檢查

1、可考慮行診斷性子宮頸錐切術(shù)的情況

（1）存在細胞學(xué)（HSIL、AGC-傾向瘤變、AIS或癌\陰道鏡與組織病

理學(xué)診斷不一致。

(2)子宮頸管取材陽性。

(3)HSIL的任何部位位于頸管內(nèi)，需進一步進行組織學(xué)評價。

(4)細胞學(xué)或陰道鏡提示可疑浸潤癌，但陰道鏡下活檢組織病理學(xué)未證

實。

(5)細胞學(xué)或陰道鏡活檢組織病理學(xué)提示AIS。

(6)陰道鏡活檢組織病理學(xué)可疑浸潤癌。

(7)陰道鏡檢查不滿意,特別是細胞學(xué)為HSIL或子宮頸活檢為HSILO

2、其他檢查

全血細胞計數(shù)，肝、腎功能檢查及鱗狀細胞癌相關(guān)抗原檢測,胸部X線檢

查。必要時須進行：靜脈腎盂造影、膀胱鏡及直腸鏡檢查。視情況可行

MRLCT、PET-CT等檢查。

子宮頸浸潤癌的組織病理學(xué)診斷

(-)子宮頸鱗狀細胞癌

1、淺表浸潤性鱗狀細胞癌

也有稱為微小浸潤性鱗狀細胞癌、早期浸潤性鱗狀細胞癌，是指只能在顯

微鏡下觀察到且浸潤深度43mm的最早期浸潤性鱗狀細胞癌，國際婦產(chǎn)

科聯(lián)盟(theInternationalFederationofGynecologyandObstetrics,

FIGO)分期中為Ia1期，以往對于微小浸潤性癌的診斷，要求限定其浸

潤水平范圍47mm,但是2018版FIGO分期不再限定浸潤范圍,而是

主要強調(diào)浸潤深度對于分期的影響。

從臨床及病理上，淺表/微小浸潤性鱗狀細胞癌必須是在LEEP、錐切或者

子宮全切除標(biāo)本上作出診斷，病理醫(yī)生需對于宮頸標(biāo)本進行1~12點連續(xù)

取材制片，并在顯微鏡下測量評估浸潤深度及浸潤范圍,同時需關(guān)注是否

具有脈管及神經(jīng)侵犯。活檢標(biāo)本不能作出淺表/微小浸潤癌的診斷。

2、浸潤性鱗狀細胞癌

絕大部分宮頸鱗狀細胞癌與高危性HPV持續(xù)感染相關(guān)，但近年也發(fā)現(xiàn)有

少部分病例與HPV感染無關(guān)，但部分病例可伴有p53基因突變，第5版

WHO子宮頸腫瘤組織學(xué)分類將浸潤性宮頸鱗狀細胞癌分為HPV感染相

關(guān)性及HPV非依賴性兩種類型，兩型在組織病理形態(tài)上無法區(qū)分，需要

通過免疫組織化學(xué)或HPV分子檢測判斷腫瘤發(fā)生是否與HPV感染相關(guān)。

(1)大體檢查(巨檢)：較為早期病變?yōu)樽訉m頸黏膜粗糙、隆起以及紅色

的顆粒樣病變。

進展期的腫瘤可以見到累及子宮頸口的腫物，腫瘤可以累及陰道穹窿，有

些腫瘤可以在子宮頸壁彌漫生長，導(dǎo)致子宮頸管變硬、變粗，形成〃桶形子

宮頸〃。

(2)顯微鏡檢查：子宮頸鱗狀細胞癌依據(jù)生長方式、細胞形態(tài)、組織結(jié)

構(gòu)等分為以下組織類型。

1）角化型：此型更多見于非HPV依賴，性鱗狀細胞癌。

2）非角化型：該型是最常見的HPV感染相關(guān)型鱗狀細胞癌。

3）其他較為少見的病理學(xué)類型：包括乳頭狀、基底細胞樣、疣狀、鱗狀

移行型以及淋巴上皮瘤樣型。

（二）子宮頸腺癌

1、子宮頸早期浸潤性腺癌

也稱微小浸潤性腺癌，是指浸潤性腺癌最早期的形式，浸潤間質(zhì)＜5mm,

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性極低。臨床FIGO分期為Ia期。

（1）大體檢查（巨檢）：難以觀察到明確腫物，表現(xiàn)類似于AISO

（2）顯微鏡檢查：早期浸潤性腺癌的細胞學(xué)改變與AIS相近，但具有異

型細胞的腺體超過原有子宮頸腺體的位置，浸潤到周圍間質(zhì)中，且腺體更

加密集、形狀更不規(guī)則，出現(xiàn)乳頭、篩狀及融合的腺體結(jié)構(gòu)。但這些異型

浸潤的腺體深度不超過5mm。

2、子宮頸浸潤性腺癌

是指具有明確間質(zhì)浸潤，顯示腺性分化的子宮頸癌。與宮頸原位腺癌相同，

第5版WHO子宮頸腫瘤組織學(xué)分類將宮頸浸潤性腺癌也分為HPV相關(guān)

性腺癌和HPV非依賴性腺癌，HPV感染相關(guān)性腺癌占宮頸腺癌的75%。

非HPV依賴性腺癌以胃型腺癌最具代表性僅占宮頸腺癌的10%~15%。

（1）大體檢查（巨檢）：大約50%的病例可以在陰道鏡下看到子宮頸外生

性腫物，少部分病例可以在子宮頸表面形成潰瘍性，極少部分病例在子宮

頸上看不到明確的腫物，但子宮頸管壁彌漫增厚。

（2）顯微鏡檢查：依據(jù)腫瘤中腺體結(jié)構(gòu)、細胞中黏液成分的多少以及其

他組織結(jié)構(gòu)進行病理組織學(xué)分型，其中HPV感染相關(guān)性浸潤性腺癌分為

普通型和黏液型，表現(xiàn)為排列紊亂的腺體浸潤宮頸管壁間質(zhì)，腺體結(jié)構(gòu)不

規(guī)則，相互融合、共壁，部分腺腔內(nèi)可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞中易見

核分裂及細胞凋亡，黏液型腺癌，胞質(zhì)中含有黏液成分；HPV非依賴性浸

潤性腺癌主要為胃型腺癌，表現(xiàn)為頸管壁深層出現(xiàn)一些分支狀的腺體成分,

這些腺體類似于正常宮頸腺體，細胞分化較好，胞質(zhì)富于黏液，但其排列

紊亂，腺腔內(nèi)可見乳頭或上皮簇，其他宮頸少見的腺癌還有透明細胞癌和

中腎型腺癌等。

（三）子宮頸腺鱗癌

癌組織中含有腺癌及鱗癌兩種成分。

（四）其他病理類型

其他病理類型如神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌等，其中發(fā)生在宮頸的神經(jīng)內(nèi)分