外科學專業(yè)課 創(chuàng)傷學習課件

創(chuàng)傷(Trauma)一、定義二、分類三、病理生理四、診斷五、處理一、定義

創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。二、分類按致傷原因區(qū)分：擠壓傷、沖擊傷、電擊傷等(復合傷)。按受傷部位、組織器官區(qū)分：多發(fā)傷按傷后皮膚是否完整區(qū)分：閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷按傷情輕重區(qū)分：創(chuàng)傷評分三、病理生理1、局部反應2、全身反應3、組織修復和創(chuàng)傷愈合4、創(chuàng)傷的并發(fā)癥三、病理生理１、局部反應：局部炎癥反應

２、全身反應：

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化代謝變化

三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS二）腸源性感染三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS美國胸科醫(yī)師學會和危重病學會聯(lián)席會議(ACCP/SCCM)在1991年提出廢除敗血癥等容易造成概念模糊的名稱,而創(chuàng)造性地使用了全身炎癥反應綜合征(SIRS)這一新詞來描述全身炎癥表現(xiàn),而且保留了膿毒癥用詞,特指具有細菌學證據(jù)的SIRS。另外,著眼于炎癥發(fā)展的全過程,用MODS取代MSOF或MOF,以求取得更主動和積極的治療。三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRSThetermSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)wasintroducedtodescribethefamiliarclinicalsyndromeofsepsis,independentofitscause.SIRScanresultfromtrauma,pancreatitis,drugreactions,autoimmunedisease,andahostofotherdisorders.三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRSMediatorsplayakeyroleinthedevelopmentofSIRS,multipleorgandysfunctionsyndrome,andmultipleorganfailureofvitalorgans.ManagementofSIRS/secondaryMODSrequirescontrol/eliminationofthesourceofinflammation,maintenanceoftissueoxygenation,nutritional/metabolicsupport,supportforindividualorgans,andeffectivepaincontrol.三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS在遭受諸如創(chuàng)傷、失血、感染等外來打擊下，機體的反應既有SIRS同時又有代償性抗炎癥反應綜合征CARS(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome)。當SIRS與CARS平衡時則內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，當SIRS占主導時則可以出現(xiàn)休克、細胞凋亡與器官功能失常，而CARS占上風時則出現(xiàn)免疫抑制。有的病人還可以出現(xiàn)二者并存的混合拮抗綜合征(MixedAntagonisticResponseSyndromeMARS)。三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS回顧近年在MODS研究所圍繞的幾個“熱點”，炎癥效應細胞、炎性介質(zhì)、細胞因子以及抗炎癥治療，可以發(fā)現(xiàn)無一不是受全身炎癥反應這一觀點的影響。然而分子生物的進展，新的細胞因子的陸續(xù)發(fā)現(xiàn)與抗炎癥治療結(jié)果的不滿意，從正反兩個方面對SIRS觀點提出新的疑問，需要我們繼續(xù)去完善。三、病理生理二）腸源性感染腸道屏障包括機械、化學、免疫和生物四個部分結(jié)構(gòu)和功能完整的腸黏膜上皮及細胞間的緊密聯(lián)接構(gòu)成機械屏障腸黏膜上皮細胞分泌的黏液和腸道寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)共同構(gòu)成化學屏障腸黏膜上皮細胞分泌的sIgA等抗體以及黏膜下淋巴組織共同組成免疫屏障腸道內(nèi)正常菌群對外襲菌的定植抵抗力及菌群的聚集構(gòu)成了腸道的生物屏障三、病理生理二）腸源性感染

細菌移位（bacterialtranslocation）一詞是指原存在于腸腔內(nèi)的細菌和(或)內(nèi)毒素,通過某種途徑越過腸黏膜屏障,進入腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈系統(tǒng),繼而進入體循環(huán)以及肝、脾、肺等遠隔器官的過程。腸道屏障功能的損害和腸道細菌的移位可能是引發(fā)SIRS和MODS的主要因素。腸道既可能是SIRS的始動器官,又是SIRS的靶器官。三、病理生理3、組織修復和創(chuàng)傷愈合

組織修復可分為三個階段：局部炎癥反應細胞增殖分化和肉芽組織生成組織塑形。三、病理生理3、組織修復和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合類型基本上有兩類：一期愈合二期愈合三期愈合（延遲一期愈合）兩類型傷口（有無皮膚缺失）傷口收縮(肌成纖維細胞Myofibroblast)三、病理生理

Woundclosuretypesaredividedintoprimary,secondary,andtertiaryrepair.Inprimary,orfirst-intention,closure,thewoundsaresealedimmediatelywithsimplesuturing,skingraftplacement,orflapclosure,suchasclosureofthewoundattheendofasurgicalprocedure.Closurebysecondary,orspontaneous,intentioninvolvesnoactiveintenttosealthewound.Generally,thistypeofrepairisassociatedwithahighlycontaminatedwoundandwillclosebyre-epithelialization,whichresultsincontractionofthewound.Woundclosurebytertiaryintentionisalsoreferredtoasdelayedprimaryclosure.Acontaminatedwoundisinitiallytreatedbyrepeateddebridement,systemicortopicalantibiotics,ornegativepressurewoundtherapyforseveraldaystocontrolinfection.Oncethewoundisassessedasbeingreadyforclosure,surgicalintervention,suchassuturing,skingraftplacement,orflapdesign,isperformed.三、病理生理

NegativePressure–AssistedWoundClosure

Scaffolds

三、病理生理3、組織修復和創(chuàng)傷愈合不利于創(chuàng)傷愈合的因素：一）局部因素感染異物存留或失活組織過多血流循環(huán)障礙局部制動不夠三、病理生理二）全身性因素：營養(yǎng)不良如蛋白、維生素C、鐵、銅、鋅等微量元素的缺乏；使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等；免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病、愛滋病等；全身性嚴重并發(fā)癥。三、病理生理4、創(chuàng)傷的并發(fā)癥

感染休克脂肪栓塞綜合征應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙四、診斷部位、性質(zhì)、程度、全身性改變、并發(fā)癥一）受傷史：受傷情況：致傷原因、作用部位、人體姿勢等受傷當時的情況；傷后表現(xiàn)及其演變過程、經(jīng)過何種處理和處理時間；傷前情況：既往健康情況、是否喝酒服藥。四、診斷二）體格檢查:

全身情況的一般檢查局部的詳細檢查三）輔助性檢查：實驗室檢查、穿刺和導管檢查、影像學檢查四、診斷檢查創(chuàng)傷的注意事項：１、發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。２、檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。四、診斷檢查創(chuàng)傷的注意事項：３、重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。４、接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人，因為有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不能呼喚呻吟。５、一時難于診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。五、處理一）急救：復蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送等。治療創(chuàng)傷的目的是修復損傷的組織器官和恢復生理功能，首要的則是搶救生命（先救命后治傷）。在處理復雜的傷情時，應首先解決危及生命和其他緊急的問題。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。五、處理急救注意事項：

1、搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。

2、現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)助。不可忽視沉默的傷員，因為他的病情可能甚為嚴重。

3、防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管、神經(jīng)。五、處理急救注意事項：

4、防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫、輸入不相容的血液引起溶血等。

5、最后，但絕不是最次要的一條，是對傷員做連續(xù)的觀察，與對一些隨著時間的推移而表現(xiàn)得更明確的潛在創(chuàng)傷作出估價。最好由施行初期治療的同一醫(yī)生進行觀察。五、處理Itisessentialtobeginwiththeassumptionthatthephysiologicstateofthepatientislikelytodeteriorate,perhapsabruptly,andthatmorethanoneseriousinjuryispresent.Itisalsoessentialtorealizethatthemostobviousormostdramaticinjurymaynotbethemostcriticalone.

五、處理StepsInTheInitialResuscitation:Airway

Themechanicalremovalofdebrisandthechinliftorjawthrustmaneuvers.

Endotrachealintubation.Asurgicalairway(tracheostomy).

Cricothyroidotomy

五、處理StepsInTheInitialResuscitation:BreathingCirculationDisability/NeurologicAssessment

levelofconsciousness,pupillaryresponse,andmovementofextremities.

五、處理StepsInTheInitialResuscitation:ExposureforCompleteExamination。

Completely,butexpeditiously,re-examinethepatientinahead-to-toemanner.

Orderingandcollectingdatafromappropriatelaboratoryandradiologictests.Theplacementofadditionallines,catheters(nasogastric,Foley),andmonitoringdevices.Whenthepatientisoxygenating,ventilating