2024城市全域數(shù)字化轉(zhuǎn)型白皮書醫(yī)療保障分冊(cè)

在我國(guó)持續(xù)深化醫(yī)療保障改革和各省醫(yī)保信息平臺(tái)基本建設(shè)完成的大背景下，2024年我國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)進(jìn)入承上啟下階段，在“后大平臺(tái)建設(shè)期”，我國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)又來到了一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。下面我們將通過政策解讀及行業(yè)分析，探討新時(shí)期我國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)的主要方向。政策分析醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾的“救命錢”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終是國(guó)家醫(yī)保工作的首要政治任務(wù)，從國(guó)家到地方醫(yī)保主管單位一直都高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管。目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從管理機(jī)制、法律法規(guī)等方面已逐步完善，但仍然存在欺詐騙保取證難、事后追溯難、人員全覆蓋監(jiān)管難等“三大難題”。而導(dǎo)致難題關(guān)鍵原因之一，就是監(jiān)管信息化程度不高。主要集中在監(jiān)管方法單一，智能化水平較低，人員覆蓋、場(chǎng)景覆蓋不全等。所以《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》同時(shí)設(shè)立“醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程”和“醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控工程”兩個(gè)專欄工程，要求覆蓋基金監(jiān)管全場(chǎng)景，提出推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。2022年和2023年國(guó)家醫(yī)保局全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議和年度重點(diǎn)工作都強(qiáng)調(diào)要求：持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，加大欺詐騙保打擊力度，擴(kuò)大智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用場(chǎng)景和應(yīng)用范圍，依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》醫(yī)保發(fā)【2023】25號(hào)中提到，全面建立智能監(jiān)控制度，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制?？梢灶A(yù)見，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是未來醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)主旋律之一，全國(guó)各省、地市將借助視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等手段提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，實(shí)現(xiàn)人員、場(chǎng)景全覆蓋，保障醫(yī)保基金安全。相關(guān)政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。國(guó)家醫(yī)保局出席國(guó)新辦“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)（2024年9月）國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)章軻表示，我們堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能，增強(qiáng)運(yùn)行管理能力。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查和專項(xiàng)整治，深化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)藥品追溯碼應(yīng)用，建立完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，公開曝光違法典型案件，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫睾萌罕姷摹熬让X”?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》醫(yī)保發(fā)【2023】25號(hào)全面建立智能監(jiān)控制度，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，深化全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，進(jìn)一步深入推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，織密織緊基金監(jiān)管防線。政策分析醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方，特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），自此拉開深化醫(yī)保支付方式改革的序幕。經(jīng)過幾年的實(shí)踐和總結(jié)，進(jìn)一步明確了以（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）DIP（按病種分值付費(fèi)）兩種新型付費(fèi)模式為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。202111月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）提出，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。另一方面，DRG/DIP支付方式改革雖然讓住院費(fèi)用快速增長(zhǎng)得到有效控制，同時(shí)也可能帶來另一個(gè)弊端：即門診費(fèi)用急劇增加，進(jìn)而導(dǎo)致門診醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)。基于此背景，全國(guó)各地已經(jīng)開始推廣門診付費(fèi)改革，例如浙江省金華市在2020年就已開始實(shí)施醫(yī)保門診按人頭包干結(jié)合APG（門診病例分組）法付費(fèi)改革，《浙江省全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》也提出到2024年底，實(shí)現(xiàn)住院DRG和門診APG支付改革區(qū)域全覆蓋、費(fèi)用全覆蓋、人群全覆蓋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保支付改革主要以DRG和DIP兩種付費(fèi)模式為主，推進(jìn)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付方式改革，在各省醫(yī)保信息平臺(tái)推進(jìn)DRG/DIP功能模塊上線，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)自身情況不斷完善支付方式管理系統(tǒng)建設(shè)，并做好監(jiān)測(cè)工作。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)加速DRG/DIP系統(tǒng)對(duì)接建設(shè)，保障醫(yī)?；鹬Ц杜c地方醫(yī)保局支付方式相匹配。同時(shí)可以預(yù)見，全國(guó)各地推進(jìn)住院DRG/DIP改革落地后，門診APG改革也將迎來發(fā)展曙光。相關(guān)政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。國(guó)家醫(yī)保局出席國(guó)新辦“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)（2024年9月）國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔表示，國(guó)家醫(yī)保局將聚焦群眾的急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。一是建立住院按病種病組，也就是DRG/DIP付費(fèi)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，更好適應(yīng)臨床滿足群眾需求，更加科學(xué)精準(zhǔn)地提高醫(yī)?；鸬闹Ц缎?。二是健全多元復(fù)合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫(yī)共體等醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。三是加強(qiáng)與衛(wèi)健等部門的協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)三醫(yī)共同治理，一起維護(hù)好人民群眾的健康權(quán)益?！禗RG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。政策分析目前，各省、市級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)已陸續(xù)建成上線和驗(yàn)收，面對(duì)平臺(tái)上的海量數(shù)據(jù)如何使用，是平臺(tái)主管部門面對(duì)的一個(gè)重要“考題”。按照國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指南》要求，醫(yī)保信息平臺(tái)通過建設(shè)數(shù)據(jù)中臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯聚、數(shù)據(jù)治理?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》和《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》都明確要求加強(qiáng)大數(shù)據(jù)挖掘和分析，逐步深化大數(shù)據(jù)在宏觀決策分析、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理等工作中的應(yīng)用，提升大數(shù)據(jù)支撐能力。與此同時(shí)，為充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)價(jià)值，做好數(shù)據(jù)應(yīng)用工作，完善數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，2022年9月國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確市縣級(jí)醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應(yīng)用模式的通知》，進(jìn)一步明確了市縣級(jí)醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應(yīng)用模式。據(jù)此，未來各省會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，逐步制定和出臺(tái)相關(guān)政策和規(guī)范，解決醫(yī)保數(shù)據(jù)要求“不出庫(kù)”、“不回流”地市、區(qū)縣，對(duì)于醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值發(fā)揮的制約影響?，F(xiàn)階段，醫(yī)保數(shù)據(jù)具有覆蓋范圍廣、數(shù)據(jù)條目多、標(biāo)化程度高、更新速度快、數(shù)據(jù)規(guī)模大、賦能渠道多、使用價(jià)值大、安全要求高等鮮明特點(diǎn)，為深入貫徹黨的二十大精神，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于構(gòu)建數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度更好發(fā)揮數(shù)據(jù)要素作用的意見》要求，積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)有效歸集、合規(guī)管理、高效使用、全方位賦能，充分激發(fā)醫(yī)保大數(shù)據(jù)要素價(jià)值，國(guó)家醫(yī)療保障局決定開展醫(yī)保數(shù)據(jù)“兩結(jié)合三賦能”試點(diǎn)工作，計(jì)劃目標(biāo)到2024年12月，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用制度機(jī)制基本建成，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范基本建立，賦能應(yīng)用的領(lǐng)域場(chǎng)景、途徑模式、方式方法等基本明確，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用的制度化、智能化、規(guī)范化，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價(jià)值得到有效釋放。相關(guān)政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保數(shù)據(jù)“兩結(jié)合三賦能”試點(diǎn)工作的通知（2023年5月）2023年12月，初步完成醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用的基本制度建設(shè)，初步構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用的制度政策環(huán)境，“兩結(jié)合三賦能”在一個(gè)或多個(gè)方面有所突破。20246月，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用制度更加完善，機(jī)制建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)、模式創(chuàng)新有所突破，數(shù)據(jù)賦能深入推進(jìn)，取得更大成效。202412保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用制度機(jī)制基本建成，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范基本建立，賦能應(yīng)用的領(lǐng)域場(chǎng)景、途徑模式、方式方法等基本明確，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應(yīng)用的制度化、智能化、規(guī)范化，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價(jià)值得到有效釋放?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號(hào)）醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平全面提升。醫(yī)保數(shù)據(jù)治理規(guī)范更加完善，數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)，醫(yī)保數(shù)據(jù)治理工作有效推進(jìn)，全國(guó)醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)、增量數(shù)據(jù)的歸集和治理全面完成，醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量大幅提升，為加快推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)為民服務(wù)作用奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。政策分析加強(qiáng)數(shù)字政府建設(shè)是適應(yīng)新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革趨勢(shì)、引領(lǐng)驅(qū)動(dòng)數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展和數(shù)字社會(huì)建設(shè)、營(yíng)造良好數(shù)字生態(tài)、加快數(shù)字化發(fā)展的必然要求，對(duì)加快建設(shè)服務(wù)型政府意義重大。醫(yī)保信息化建設(shè)是數(shù)字政府建設(shè)的重要組成部分，醫(yī)保服務(wù)水平是本地?cái)?shù)字政府建設(shè)服務(wù)水平重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出要構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力，不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。數(shù)字政府的醫(yī)保場(chǎng)景建設(shè)，是醫(yī)保業(yè)務(wù)體系與數(shù)字技術(shù)的深度融合，主要包括全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面，以數(shù)字化方式重構(gòu)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)體系，提升質(zhì)量效率，推動(dòng)深層次醫(yī)療保障制度改革。所以，持續(xù)豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付落地應(yīng)用，積極做好醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP地方專區(qū)建設(shè)，加快醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)升級(jí)及接口改造，進(jìn)一步深化醫(yī)保信息平臺(tái)便民服務(wù)應(yīng)用，將推動(dòng)就醫(yī)購(gòu)藥、異地就醫(yī)、無感就醫(yī)等人民群眾急難愁盼訴求得到解決，加快推進(jìn)“數(shù)字政府”建設(shè)和深化“放管服”改革的落實(shí)。數(shù)字政府建設(shè)一定要堅(jiān)持以人民為中心的理念，著力破解企業(yè)和群眾反映強(qiáng)烈的辦事難、辦事慢、辦事繁問題，堅(jiān)持?jǐn)?shù)字普惠，消除“數(shù)字鴻溝讓數(shù)字政府建設(shè)成果更多更公平惠及全體人民。相關(guān)政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知醫(yī)保發(fā)【2024】2號(hào)依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，深化平臺(tái)應(yīng)用，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息化支持，深入挖掘數(shù)據(jù)潛能，推動(dòng)全鏈條、全場(chǎng)景、全環(huán)節(jié)數(shù)字化轉(zhuǎn)型和智能化升級(jí)，建立起“融合貫通、高效共享”的大數(shù)據(jù)體系，為“高效辦成一件事”提供強(qiáng)力支撐。推進(jìn)醫(yī)保咨詢服務(wù)智能化轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)智能知識(shí)庫(kù)建設(shè)。政策分析隨著醫(yī)保信息平臺(tái)的上線和全面使用，平臺(tái)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量的問題也隨之而來。為提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，國(guó)家局層面鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)保主管部門，利用先進(jìn)的技術(shù)和服務(wù)理念，創(chuàng)新各種服務(wù)應(yīng)用，打造示范試點(diǎn)，進(jìn)行全國(guó)推廣，建設(shè)完善智慧醫(yī)保。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中也明確提出：推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)運(yùn)用，鼓勵(lì)發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，并提升適老服務(wù)水平。強(qiáng)調(diào)深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用，探索實(shí)施“視頻辦”。但是，目前人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)保應(yīng)用還停留在試驗(yàn)試點(diǎn)階段，真正提升經(jīng)辦服務(wù)效率、解決人民群眾急難愁盼的“拳頭”應(yīng)用較少。國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)地方調(diào)研時(shí)，也多次提出要加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付、電子處方流轉(zhuǎn)等便民服務(wù)功能深化應(yīng)用，不斷提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和參保群眾的獲得感。下一個(gè)階段，為提升醫(yī)保信息平臺(tái)支撐能力和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，5G、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能等平臺(tái)工具和新興技術(shù)手段，將成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理精細(xì)化、監(jiān)管智能化、醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的重要推動(dòng)力，新的創(chuàng)新應(yīng)用也將不斷涌現(xiàn)。相關(guān)政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用。政策分析隨著全國(guó)各地醫(yī)保云平臺(tái)陸續(xù)上線運(yùn)行，平臺(tái)進(jìn)入運(yùn)維階段，如何保障醫(yī)保云平臺(tái)安全、穩(wěn)定、可靠運(yùn)行成為各地醫(yī)保局重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。20219月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出：加快醫(yī)保信息化建設(shè)。全面建成統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺(tái)功能。對(duì)于自帶“金融屬性”的醫(yī)保行業(yè)，其信息化系統(tǒng)也必然需具有金融級(jí)的容災(zāi)設(shè)計(jì)。20223月，國(guó)家醫(yī)保局施子海副局長(zhǎng)在調(diào)研數(shù)據(jù)安全管理工作講話中提到“要學(xué)習(xí)借鑒金融機(jī)構(gòu)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，健全醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理體系，完善信息平臺(tái)災(zāi)備建設(shè)，提升應(yīng)急響應(yīng)和業(yè)務(wù)恢復(fù)能力?！蹦壳敖^大多數(shù)省級(jí)平臺(tái)雖已規(guī)劃建設(shè)同城雙數(shù)據(jù)中心，但缺乏異地災(zāi)備中心，無法應(yīng)對(duì)地域級(jí)災(zāi)難。同時(shí)，新上線的醫(yī)保信息平臺(tái)設(shè)備及系統(tǒng)繁雜，涉及軟硬件廠商眾多；并且多個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)又在短時(shí)間內(nèi)密集上線，平臺(tái)運(yùn)維和安全審計(jì)壓力與日俱增。作為重大民生工程，若故障處理響應(yīng)不及時(shí)，可能造成較大的社會(huì)負(fù)面輿情事件。2022年3月，國(guó)家醫(yī)保局召開醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與共享工作專題視頻會(huì)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持統(tǒng)一原則，健全平臺(tái)運(yùn)維體系，把平臺(tái)管好用好?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號(hào)）也要求打造專業(yè)可靠的運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺(tái)、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運(yùn)維管理流程，形成科學(xué)有效的運(yùn)維管理制度體系。由此可見，新醫(yī)保平臺(tái)雖已上線運(yùn)行，仍需一套統(tǒng)一的、智能的、便捷的運(yùn)維系統(tǒng)及體系，保障平臺(tái)健康、高效、安全地運(yùn)行。未來對(duì)新醫(yī)保平臺(tái)的安全加固及智能運(yùn)維的投入仍是主要方向。相關(guān)政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（十七）加快醫(yī)保信息化建設(shè)。全面建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺(tái)功能?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號(hào)）（三）主要目標(biāo)。醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系全面建立。打造專業(yè)可靠的運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺(tái)、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運(yùn)維管理流程，形成科學(xué)有效的運(yùn)維管理制度體系，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)維管理績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，運(yùn)維管理水平和監(jiān)控能力大幅提升，有效支撐醫(yī)保信息平臺(tái)安全平穩(wěn)高效運(yùn)行。國(guó)家醫(yī)療保障局自2018年5月掛牌成立以來，為加快形成自上而下全國(guó)“一盤棋”的醫(yī)保信息化格局，在2019年印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號(hào)）《醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指南》，首次明確了“建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)、搭建兩級(jí)平臺(tái)、提高三個(gè)水平、突出四類應(yīng)用”的全國(guó)醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局相繼出臺(tái)一系列醫(yī)保信息化建設(shè)政策、指南和標(biāo)準(zhǔn)，掀起了一輪又一輪旨在健全醫(yī)療保障體系、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)服務(wù)全民的醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)浪潮?？傮w來看，全國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：平臺(tái)試點(diǎn)階段（2019-2020）：基于《醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指南》要求，國(guó)家局率先建設(shè)醫(yī)保信息化平臺(tái)，并于2020年10月順利完成主體建設(shè)。部分地區(qū)開展省級(jí)平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)。省級(jí)鋪開階段（2021-2022）：基于國(guó)家局和試點(diǎn)地區(qū)的平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)各省陸續(xù)開展醫(yī)保信息化平臺(tái)省級(jí)平臺(tái)建設(shè)，大部分省份采用全省統(tǒng)籌建設(shè)模式，遼寧、安徽等少量省份則采用了省市分級(jí)建設(shè)模式。2021年4月，青海省醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面上線運(yùn)行，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)正式運(yùn)行的省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)。截至2022年底，各省醫(yī)保信息化平臺(tái)已基本完成建設(shè)并通過國(guó)家局驗(yàn)收。平臺(tái)完善與應(yīng)用創(chuàng)新階段（2023-）：由于國(guó)家局只是對(duì)重點(diǎn)基礎(chǔ)功能進(jìn)行驗(yàn)收，2023年之后各省的醫(yī)保信息化平臺(tái)在運(yùn)行過程中仍需要持續(xù)完善，尤其是在平臺(tái)安全加固以及運(yùn)營(yíng)運(yùn)維等方面。而建設(shè)指南規(guī)定的十四個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，在各省實(shí)際落地的過程中，也需要結(jié)合當(dāng)?shù)貥I(yè)務(wù)實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化與升級(jí)，這就需要各省、乃至地市醫(yī)保局積極參與、群策群力，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用的本土化、創(chuàng)新化。經(jīng)歷了平臺(tái)試點(diǎn)和省級(jí)試點(diǎn)兩個(gè)階段，醫(yī)保信息化平臺(tái)已形成標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級(jí)集中、平臺(tái)分級(jí)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范、安全保障有力的平臺(tái)格局，支撐著醫(yī)保跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨業(yè)務(wù)、跨部門、跨系統(tǒng)的信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同和服務(wù)融通。為應(yīng)對(duì)已經(jīng)到來的第三階段，各省醫(yī)保局并未停止建設(shè)的腳步，已陸續(xù)啟動(dòng)平臺(tái)下一階段的規(guī)劃與設(shè)計(jì)。全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)在近年來取得了較大突破，市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)基本建成，各級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)陸續(xù)向新平臺(tái)遷移，系統(tǒng)初步展開使用；“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)正不斷延展，醫(yī)保電子憑證得到廣泛推行；醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控已經(jīng)在部分地區(qū)推廣，并展現(xiàn)出價(jià)值。IDC預(yù)測(cè)，2024年醫(yī)保信息系統(tǒng)市場(chǎng)規(guī)模達(dá)48.0億元人民幣，2023-2028年預(yù)計(jì)市場(chǎng)規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率將達(dá)到15.9%，到2028年市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到81.5億元人民幣。其中，各類醫(yī)保信息系統(tǒng)同樣呈現(xiàn)出增長(zhǎng)，疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)與按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）系統(tǒng)依舊保持較高增速，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)的激增，對(duì)數(shù)據(jù)的治理和應(yīng)用也提出了更多的要求，醫(yī)保數(shù)據(jù)及監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)將會(huì)成為近年來市場(chǎng)增長(zhǎng)的重要來源。醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)入了新時(shí)代，醫(yī)保的數(shù)字化、智慧化發(fā)展成為重要趨勢(shì)。國(guó)家將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保管理全領(lǐng)域、醫(yī)保服務(wù)全流程、醫(yī)保數(shù)據(jù)全周期應(yīng)用，醫(yī)保行業(yè)信息化投入將繼續(xù)保持增長(zhǎng)。一方面，各地方的平臺(tái)應(yīng)用將不斷迭代，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和軟件需求持續(xù)升級(jí)；另一方面，在數(shù)字化浪潮下，醫(yī)保數(shù)據(jù)的價(jià)值釋放正成為平臺(tái)建設(shè)的重點(diǎn)工程和未來市場(chǎng)增長(zhǎng)的持續(xù)動(dòng)力（摘自：IDC中國(guó)《中國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)市場(chǎng)預(yù)測(cè)，2024-2028》報(bào)告基于國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保平臺(tái)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足HASF架構(gòu)云支撐服務(wù)包括HSAF適配框架以及包括CSB務(wù)主要提供技術(shù)架構(gòu)中要求的PAAS層能力，自治區(qū)按照國(guó)家局統(tǒng)一其中，平臺(tái)基于HSAF的適配技術(shù)，將應(yīng)用層依賴的分布式技術(shù)中臺(tái)服務(wù)層包括業(yè)務(wù)中臺(tái)和數(shù)據(jù)中臺(tái)。業(yè)務(wù)中臺(tái)包括國(guó)家統(tǒng)一下發(fā)的分別部署在核心業(yè)務(wù)區(qū)和公共服務(wù)區(qū)的業(yè)務(wù)中臺(tái)，其中核心業(yè)務(wù)區(qū)的業(yè)務(wù)中臺(tái)包括基本信息中心、統(tǒng)一認(rèn)證中心、用戶中心、電子憑風(fēng)控中心、消息中心、工作流引擎中心、報(bào)表中心、招采中心和移動(dòng)支付中心。公共服務(wù)區(qū)業(yè)務(wù)中心包括統(tǒng)一用戶中心、統(tǒng)一認(rèn)證中心、CMS知識(shí)庫(kù)中心、移動(dòng)支付中心、個(gè)人服務(wù)中心和單位服務(wù)中心。以上業(yè)務(wù)中心由國(guó)家進(jìn)行統(tǒng)一開發(fā)，自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)過程中，需要將上述業(yè)務(wù)中心按照國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行部署?！夺t(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指南》、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步及國(guó)家局信息化評(píng)估考核要求，完成惠民服務(wù)類應(yīng)用建設(shè)，包含村村通、基層經(jīng)辦云服務(wù)建設(shè)等，完成監(jiān)督監(jiān)管類應(yīng)用建設(shè)，包含醫(yī)?；鵊/IP支付改革建設(shè)等，完成運(yùn)維保障類應(yīng)用建設(shè)，包含一體化運(yùn)維服務(wù)、數(shù)據(jù)專區(qū)建設(shè)等。黨的二十大報(bào)告提到，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)和觸達(dá)各縣（區(qū)）/村（社區(qū)）的醫(yī)保專網(wǎng)，借助醫(yī)保服務(wù)終端為鄉(xiāng)村、社區(qū)群眾在“家門口”提供醫(yī)保服務(wù)，真正打通“醫(yī)保服務(wù)最后一公里”；同時(shí)，結(jié)合智能場(chǎng)景監(jiān)管模塊化的各類SDKSDK查詢等6項(xiàng)高頻醫(yī)保查詢服務(wù)；并協(xié)同村村通管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民（VPDNSDK依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建村衛(wèi)生室醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)，整合鄉(xiāng)村兩級(jí)（區(qū)）醫(yī)保數(shù)據(jù)中心互通的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步打通鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)保報(bào)賬通道。5G現(xiàn)問診、開處方、醫(yī)保結(jié)算等一體化便民服務(wù)，助力“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在鄉(xiāng)村落地。打造橫向到邊（同級(jí)人社、衛(wèi)健、財(cái)政、公安等資源共享部門，以及醫(yī)院、藥店、銀行、保險(xiǎn)公司等外部關(guān)聯(lián)單位）、縱向到底（國(guó)家/省/市/縣/鄉(xiāng)村為了基層醫(yī)保經(jīng)辦進(jìn)一步提質(zhì)增效打下扎實(shí)基礎(chǔ)，方便群眾在家門口享受便捷的醫(yī)保服務(wù)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“群眾看病報(bào)銷不出村、醫(yī)保查詢不出村、醫(yī)保報(bào)銷便捷辦理、高頻經(jīng)辦不出村”的建設(shè)成效，同時(shí)解決傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)電腦，各村分散管理難度大，數(shù)據(jù)存放在本地，建設(shè)私有專屬云資源池作為醫(yī)保經(jīng)辦基層云服務(wù)的資源池，與現(xiàn)有醫(yī)保信息平臺(tái)、衛(wèi)健委基層公衛(wèi)平臺(tái)互聯(lián)互通，村醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服醫(yī)療服務(wù)，公衛(wèi)系統(tǒng)、政務(wù)服務(wù)四項(xiàng)基層醫(yī)衛(wèi)業(yè)務(wù)，充分整合基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了多方的集約整合，保障醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算及醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“就近辦”。及額外物料資源（宣傳手冊(cè)、宣傳手卡、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作手冊(cè)、規(guī)范制度等）。與傳統(tǒng)PC醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)在云端，終端實(shí)現(xiàn)0數(shù)據(jù)，在服務(wù)端可通通過b術(shù)，上百個(gè)桌面分鐘級(jí)創(chuàng)建。通過統(tǒng)一的應(yīng)用管理實(shí)現(xiàn)軟件的批量安軟件問題支持遠(yuǎn)程維護(hù)，硬件問題統(tǒng)一更換解決。醫(yī)保改革全面深化：以至于醫(yī)?；鸾Y(jié)算形式多樣復(fù)雜，包括題的能力越強(qiáng)，在底座基礎(chǔ)上，醫(yī)保智能審核/監(jiān)控與飛行檢查、基于國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一下發(fā)的醫(yī)保反欺詐等大數(shù)據(jù)模型，結(jié)合實(shí)際購(gòu)藥等多樣化場(chǎng)景，藥品、耗材、診療項(xiàng)目等不同計(jì)費(fèi)項(xiàng)目，聚類、虛假、過度、高頻等常見違規(guī)問題為方向構(gòu)建多元化的大數(shù)據(jù)分析模型并進(jìn)行深度挖掘，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域全面、精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)的數(shù)療機(jī)構(gòu)、分風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景等全方位展示當(dāng)前主題內(nèi)欺詐風(fēng)險(xiǎn)總體情況，實(shí)全生命周期稽核主要建立案件處理流程，針對(duì)大數(shù)據(jù)分析模型篩處理、監(jiān)控全生命周期管理，監(jiān)督執(zhí)法人員在稽核過程中，通過全生命周期稽核功能進(jìn)行調(diào)查、取證、反饋，并支持對(duì)案件的稽核人員、稽核過程、處理人員、處理結(jié)論等進(jìn)行監(jiān)測(cè)審計(jì)，支持橫向大數(shù)據(jù)分以加強(qiáng)稽核執(zhí)法流程的公平公正、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，建立健全對(duì)內(nèi)對(duì)外綜合監(jiān)管體系，以此形成完整的稽核閉環(huán)。I智能問答可采用大語言模型（M）或其他相關(guān)主流技術(shù)，結(jié)合計(jì)算機(jī)視覺、自然語言處理等技術(shù)，將系統(tǒng)維護(hù)的各類知識(shí)庫(kù)、打擊欺詐騙保工作的各類典型案例素材，利用人工智能對(duì)智能大模型進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，形成醫(yī)保I中樞大腦引擎。基于I中樞大腦，以聊天機(jī)器人模式構(gòu)建智能問答在線學(xué)習(xí)模塊，面向醫(yī)保經(jīng)辦人員、通過人工智能賦能，建立AI智能綜合評(píng)價(jià)，充分利用AI智能學(xué)法分子通過冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)/購(gòu)藥、冒名檢查、醫(yī)保亂消費(fèi)等違法操作套取醫(yī)保金，嚴(yán)重干擾醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策運(yùn)行，危害醫(yī)?；l(fā)現(xiàn)難、取證難等需求，難以實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管，同時(shí)，新的醫(yī)保平臺(tái)上線后，大量的醫(yī)保平臺(tái)使用數(shù)據(jù)需要進(jìn)行科學(xué)的數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、清洗、使用，提升精細(xì)化治理水平，因此亟需通過信息化手段，新型技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)?；鸨O(jiān)控中，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保局對(duì)醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、趨勢(shì)預(yù)測(cè)和決策支持能力。前端高清攝像頭聯(lián)動(dòng)NVR置在醫(yī)保中心的FTP服務(wù)器上。同時(shí)，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)的視頻在藥店進(jìn)行實(shí)時(shí)存儲(chǔ)，對(duì)于刷卡前后1分鐘的視頻則通過專網(wǎng)存儲(chǔ)到中心的網(wǎng)絡(luò)存?zhèn)€人代碼、機(jī)構(gòu)代碼、機(jī)構(gòu)名稱、對(duì)應(yīng)PSAM卡號(hào)、操作人員、結(jié)算信息ID、交易類型等參數(shù)。NVR一臉多卡實(shí)現(xiàn)方式：通過人臉聚類分析算法，可判斷多次抓拍人如對(duì)應(yīng)多個(gè)卡號(hào)可判斷為一臉多卡消費(fèi)情況，進(jìn)行報(bào)警。G/IP和控制，爭(zhēng)取高額的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，提升醫(yī)院內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)和控制劣勢(shì)應(yīng)對(duì)外部環(huán)境政策的變化帶來的機(jī)會(huì)和威脅的能力。建立醫(yī)院G/DIP從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療行為數(shù)據(jù)的全流程分析和監(jiān)控，達(dá)到控制成本目的。質(zhì)控管理將通過采集的住院病案首頁、住院診療費(fèi)用明細(xì)、住院費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等數(shù)據(jù)結(jié)合國(guó)家醫(yī)保相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通質(zhì)控后，系統(tǒng)先會(huì)對(duì)常規(guī)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給出評(píng)分。評(píng)價(jià)的維度包括病案的完整性、規(guī)范性和邏輯性。分組引擎是所有業(yè)務(wù)的核心，為其預(yù)留的接口應(yīng)靈活可配，以兼容未來可能存在不同分組模型。此外分組引擎可用于執(zhí)行單條或批量地歷史數(shù)據(jù)對(duì)DRG/DIP組進(jìn)行拆分和融合等。付方式，適用于DIP撥付的病案進(jìn)入本地化分組器予以撥付，院端和在實(shí)施的過程中，為了保障該付費(fèi)方式能夠可持續(xù)的良性運(yùn)行，避免實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人、組別高套和良性競(jìng)爭(zhēng)不足等現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的G/DPG/DP監(jiān)管考核應(yīng)該是對(duì)G/DP試點(diǎn)G/DP實(shí)施的過程和結(jié)果進(jìn)行的監(jiān)督和管理。不僅監(jiān)管結(jié)果，也監(jiān)管過程，包括事前、事中、事后的全流程監(jiān)管以及應(yīng)用信息化手段進(jìn)行的智能監(jiān)管，有助于促進(jìn)支付方式改革由一般性購(gòu)買轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)略性購(gòu)買，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏。DRG/DIP付費(fèi)體系的建立打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)規(guī)模大、賦能渠道多、使用價(jià)值大、安全要求高等特點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)的巨大潛能價(jià)值做出了具體的工作指示，如下：智能BI智能BI1N（解決“散”的