補(bǔ)辦出院記錄的委托書(shū)模板

補(bǔ)辦出院記錄的委托書(shū)模板編號(hào)：________________委托書(shū)甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話(huà)：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話(huà)：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條委托事項(xiàng)a.甲方因故無(wú)法親自辦理出院記錄補(bǔ)辦手續(xù)，特委托乙方代為辦理。b.乙方接受甲方委托，同意代為辦理出院記錄補(bǔ)辦手續(xù)。c.乙方在辦理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保辦理手續(xù)的合法性和有效性。d.乙方應(yīng)按照甲方提供的資料和要求，及時(shí)辦理出院記錄補(bǔ)辦手續(xù)。e.乙方在辦理過(guò)程中，如因自身原因?qū)е罗k理失敗，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二條委托內(nèi)容a.乙方應(yīng)協(xié)助甲方收集、整理出院記錄所需的相關(guān)資料。b.乙方應(yīng)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，了解出院記錄補(bǔ)辦的具體流程和要求。c.乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理出院記錄補(bǔ)辦手續(xù)，包括但不限于填寫(xiě)申請(qǐng)表、提交相關(guān)證明材料等。d.乙方應(yīng)確保辦理過(guò)程中所有信息的準(zhǔn)確性和完整性。第三條委托期限a.本委托書(shū)的委托期限自簽訂之日起至出院記錄補(bǔ)辦手續(xù)辦理完畢之日止。b.如因特殊情況導(dǎo)致委托期限延長(zhǎng)，雙方應(yīng)另行協(xié)商確定。c.委托期限屆滿(mǎn)后，乙方應(yīng)將辦理結(jié)果及時(shí)告知甲方。第四條費(fèi)用承擔(dān)a.乙方在辦理出院記錄補(bǔ)辦手續(xù)過(guò)程中產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)、材料費(fèi)等，由甲方承擔(dān)。b.乙方在辦理過(guò)程中如需支付給第三方機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，甲方應(yīng)予以支付。c.乙方在辦理過(guò)程中因自身原因產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。第五條保密條款a.雙方對(duì)本委托書(shū)內(nèi)容以及辦理過(guò)程中涉及到的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本委托書(shū)內(nèi)容或辦理過(guò)程中的敏感信息。c.保密義務(wù)在本委托書(shū)終止后仍然有效。第六條違約責(zé)任a.如一方違反本委托書(shū)約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的直接損失和合理費(fèi)用。c.如違約行為構(gòu)成犯罪的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。第七條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本委托書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他a.本委托書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本委托書(shū)未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：__________乙