第六十六章脊柱和骨盆骨折課件

第六十六章

脊柱和骨盆骨折海南省人民醫(yī)院骨病外科

沈?qū)幗谝还?jié)脊柱骨折一、解剖概要脊柱三柱理論1、前柱：椎體前2/3，纖維環(huán)前半部分和前縱韌帶。2、中柱：椎體后1/3，纖維環(huán)后半部分和后縱韌帶。3、后柱：脊椎附件—后關節(jié)囊、黃韌帶、關節(jié)突、棘上及棘間韌帶?？梢鸺顾杓榜R尾神經(jīng)損傷。解剖概要

胸腰段（T10-L2）處于兩個生理弧交匯處，活動度大，應力集中，尤其是T12、L1骨折十分常見。中柱和后柱包裹了硬膜束，該區(qū)損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱損傷。

二、病因暴力是引起脊柱骨折的主要原因三、分類胸腰椎骨折分類1、（單純契形）壓縮性骨折：常為高空墜落傷，身體猛烈屈曲—壓縮椎體前半部—前柱損傷。脊柱穩(wěn)定性好。2、爆破性骨折穩(wěn)定性：只損傷前、中柱，非常少見。不穩(wěn)定性：前中后三柱同時損傷。尤其是椎體后部椎弓根損傷—脊髓損傷。分類3、Chance骨折：極少見，椎體水平狀撕裂骨折。4、屈曲－牽拉型損傷：前柱壓縮；中柱牽拉－后縱韌帶斷裂，后柱牽拉嚴重－關節(jié)突骨折，脫位。如：跳水、體操5、脊柱骨折－脫位：由于剪力－三柱均損傷、脫位程度重于骨折，脊髓損傷嚴重，此類損傷極為嚴重。6、單純附件骨折：椎板骨折、橫突骨折－穩(wěn)定性骨折（單純契形）壓縮性骨折脊柱骨折－脫位頸椎骨折分類1、屈曲型損傷：前方半脫位：后柱韌帶破裂關節(jié)突關節(jié)脫位（雙側脊椎間關節(jié)脫位）：中后柱韌帶斷裂，關節(jié)突超越下一節(jié)段小關節(jié)的前方或上方。（單純楔形）壓縮性骨折：前柱骨折2、垂直壓縮所致?lián)p傷

（1）Jeffersom骨折：C1雙側前、后弓骨折（2）爆破性骨折：多為下頸椎椎體粉碎性骨折

頸椎骨折分類3、過伸損傷（1）過伸性脫位：頸椎向后移位少見急剎車撞車

(2)樞椎椎弓骨折：縊死骨折，C2椎弓骨折－脊髓損傷－死亡。4、齒狀突骨折：分三型1型：尖端撕脫骨折。2型：齒狀突基底部骨折－該處血供不佳，不愈合率高。3型：C2椎體上部骨折四、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1.嚴重外傷史：高空墜落重物撞擊背部、車輛、跳水等。2.局部疼痛，站立及翻身困難。3.感覺及運動障礙、損傷平面以下。4.注意多發(fā)損傷、顱腦、胸腹、臟器損傷。5.影像學檢查：

X線片：首選診斷骨折脫位

CT：椎體骨折情況，有無碎骨片突入椎管。

MRI：有無脊髓損傷、血腫五、急救搬運方法：擔架、木板、門板運送，平托法、滾動法

禁止：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運送。

六、治療（一）胸腰椎骨折的治療

1、背部墊枕－脊柱過伸、鍛煉腰背肌。2、兩桌過仰復位－石膏背心3、雙踝懸吊法－石膏背心

椎體壓縮不超過1/54、爆破型、Chance骨折：手術，前路、后路、復位＋內(nèi)固定。

（二）頸椎骨折的治療

1、頸椎半脫位：頸枕帶牽引－頸圍

2、頸椎骨折顱骨牽引－頸圍

3、單側小關節(jié)脫位重量3kg－5kg4、爆破型骨折：早期手術、前路＋植骨融合＋內(nèi)固定

5、過伸性損傷：牽引

6、齒狀突骨折：牽引＋頸圍2型齒狀突骨折移位超過4mm手術，前路經(jīng)口腔螺釘固定。

第二節(jié)脊髓損傷

截癱：下肢感覺與運動障礙

四癱：上下肢感覺與運動障礙：一、病理：

1、脊髓震蕩：無病理變化，只是脊髓暫時性功能抑制，數(shù)分鐘或數(shù)小時完全恢復。

2、脊髓損傷與出血：脊髓實質(zhì)性破壞，挫傷輕重差別很大，預后極不相同3、脊髓斷裂：完全性和不完全性斷裂病理：4、脊髓受壓：骨折塊、椎間盤、黃韌帶、血腫等壓迫脊髓。5、馬尾神經(jīng)損傷：L2椎體以下骨折脫位。6、脊髓休克：較嚴重脊髓損傷－立即發(fā)生損傷平面以下遲緩性癱瘓。2－4周后痙攣性癱瘓。二、臨床表現(xiàn)

1、脊髓損傷：胸、腰段－截癱頸段－四肢癱

（1）脊髓半切征：Brown－sequard征損傷平面以下同側肢體運動及深感覺消失，對側肢體感覺和溫度消失。

（2）脊髓前綜合征：脊髓前方嚴重受壓－四癱，下肢重于上肢。

（3）脊髓中央管周圍綜合征：頸椎過伸性損傷－脊髓中央管周圍損傷－傳導束受損－四癱、上肢重于下肢。

臨床表現(xiàn)2、脊髓圓錐損傷：會陰部感覺減退、消失，大小便失禁，性功能障礙。兩下肢感覺和運動正常。

3、馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下遲緩性癱瘓，感覺及運動功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低。腱反射消失。病理征（一）

4、截癱指數(shù)0代表功能完全正?；蚪咏?代表功能部分喪失2代保功能完全喪失或接近完全喪失。記錄、運動、感覺及大小便功能，截癱指數(shù)越高，反映脊髓程度越重，最高為6。三、并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）呼吸衰竭：肋間肌麻痹，膈N損傷－呼衰

（2）呼吸道感染：久臥－墜積性肺炎；呼吸肌力量不足－痰堵塞－窒息。

氣管切開，呼吸機。選用適當抗生素，定時翻身拍背。并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）泌尿系感染：尿儲留－長期留量導尿管－感染（2）泌尿系結石

導尿管定時開放，定期沖洗膀胱；恥骨上膀胱造瘺，多飲水、抗生素并發(fā)癥3.褥瘡：最常發(fā)生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度

1度.皮膚發(fā)紅，周圍水腫

2度.皮膚水皰、包發(fā)黑、有淺層皮膚壞死。

3度.皮膚全層壞死

4度.壞死范圍深達韌帶和骨骼

氣墊床、皮膚清潔干燥；2－3h翻身1次，50％酒精擦洗，滑石粉按摩；換藥；手術－皮瓣轉(zhuǎn)移術。并發(fā)癥4、體溫失調(diào)：頸椎損傷－自主神經(jīng)功能紊亂－不出汗－高熱空調(diào)房內(nèi)，物理降溫，藥物及輸液。

四、治療原則1、固定：先采用頸枕帶或顱骨牽引。

2、減輕骨髓水腫和繼發(fā)性損害。

（1）甲基強的松龍30mg/kg一次給藥,只適用受傷8小時以內(nèi)。

（2）地塞米松：10－20mg靜滴Qd3～5天

（3）甘露醇：100～250mlBid5天

（4）高壓氧治療原則3、手術：解除脊髓壓迫，恢復脊柱地穩(wěn)定性，手術方式及途徑較多。手術指征：（1）脊柱骨折脫位有關節(jié)突交鎖者；（2）脊柱骨折復位不滿意；（3）骨折塊突入椎管壓迫脊髓；（4）截癱平面不斷上升。

骨盆骨折一．解剖骨盆環(huán)由髂骨、恥骨、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構成的堅固骨環(huán)，后方有骶髂關節(jié)，前方恥骨聯(lián)合。有兩個主弓及兩個副弓。解剖主弓：1、骶股弓：站立時重力線經(jīng)骶髂關節(jié)－髂骨體－兩側股骨頭。

2、骶坐弓：坐位時重力線經(jīng)骶髂關節(jié)－髂骨體－坐骨支－兩側坐骨結節(jié)。

解剖副弓：1、恥骨上支與恥骨聯(lián)合－雙側股骨頭2、坐骨升支與恥骨聯(lián)合－雙側坐骨結節(jié)。

骨盆骨折時往往先折斷副弓－再折斷主弓

二、分類

（一）按骨折位置分類

1、骨盆邊緣撕脫骨折：（1）髂前上棘撕脫－縫匠?。?）髂前下棘撕脫－股直肌

（3）坐骨結節(jié)撕脫－腘繩肌

髂骨翼骨折：側方擠壓時直接暴力

分類2、骶尾骨骨折：骶骨骨折：復合性骨盆骨折，可引起骶神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)終端的損傷。

尾骨骨折：滑跌臀部著地。

分類3、骨盆環(huán)單處骨折：

(1)、髂骨骨折

(2)、閉孔環(huán)骨折

(3)、恥骨聯(lián)合分離

(4)、輕度骶髂分離

分類4、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：(1)、雙側恥骨上下支骨折；(2)、一側恥骨上下支骨折；(3)、恥骨上下支骨折合并骶髂關節(jié)脫位；(4)、恥骨上下支骨折合并髂前骨折；(5)、髂前骨折合并骶髂關節(jié)脫位；(6)、恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位。

（二）按暴力方向分類－意義不大1、暴力來自側方地骨折（Lc骨折）：又分3型

2、暴力來自前方骨折（APC骨折）：又分3型

3、暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折）

4、暴力來自混合方向（CM骨折）三、臨床表現(xiàn)1、病史：外傷史、車禍、墜落、工業(yè)意外

2、多發(fā)損傷：注意低血壓和休克

3、體征：（1）骨盆分離擠壓試驗

（2）肢體長度或劍突至髂前上棘之間距離不對稱

（3）會陰性淤斑－恥骨和坐骨骨折特有體征

4、放射檢查：X線片、CT清楚顯示骨折類型及骨折塊移位情況。

四、并發(fā)癥骨盆骨折的并發(fā)癥較骨盆本身更為嚴重1、腹膜后血腫：巨大血腫可治腹膜后疏松結締組織間隙－蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)、膈下、側腹壁。如為大A、V斷裂—致死。2、腹腔內(nèi)臟損傷：（1）實質(zhì)性損傷：肝、腎、脾破裂－腹痛，失血性休克；（2）空腔臟器損傷：腸穿孔、破裂－急性彌漫性腹膜炎。并發(fā)癥

3、膀胱或后尿道損傷：坐骨支骨折易引起

4、直腸損傷陰道壁撕脫：少見

5、神經(jīng)損傷：腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。S1、2神經(jīng)根損傷－括約肌功能障礙。

并發(fā)癥四、診斷1、監(jiān)測血壓、詢問病史、查體

2、X線及CT檢查

3、排尿-觀察尿液、判斷有無膀胱或后尿道損傷

4、腹腔穿刺：判斷有無腹腔內(nèi)臟損傷

五、治療1、根據(jù)全身情況決定治療步驟，并發(fā)癥轉(zhuǎn)相關科室，休克搶救休克。

2、骨盆骨折本身治療：（1）骨盆懸吊法

（2）恥骨聯(lián)合分離、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術復位及內(nèi)固定、外固定支架。有爭論1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更