規(guī)范糖尿病足的篩查

“春苗計(jì)劃”規(guī)范糖尿病足病的篩查及防止在您眼里，

糖尿病足是什么樣的并發(fā)癥？什么是糖尿病足？糖尿病足是一組足部綜合征，它至少應(yīng)當(dāng)具有3個(gè)要素：介入放射學(xué)雜志.;22(9):705-708.糖尿病患者有踝如下組織缺損或病變（潰瘍或壞疽）伴有一定下肢神經(jīng)和（或）血管病變?nèi)呷币徊豢?，否則就不能稱其為糖尿病足微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良?jí)木医刂懿∽兲悄虿∽悖喊l(fā)生機(jī)制

周圍神經(jīng)病變------失去保護(hù)性感覺周圍血管病變------缺血感染糖尿病患者足潰瘍發(fā)生率高JAMA.Jan12;293(2):217-28.WoundRepairRegen.

，23(2):222-30.25%的糖尿病患者會(huì)在其畢生中發(fā)生足潰瘍11年后，8.1%的糖尿病會(huì)出現(xiàn)足潰瘍，31.6%的糖尿病足潰瘍患者會(huì)出現(xiàn)新的潰瘍2(入選452例糖尿病足潰瘍患者和881例糖尿病患者，隨訪1年)糖尿病患者截肢率高、危害嚴(yán)重中華糖尿病雜志.,6(7):447-498.WoundRepairRegen.

，23(2):222-30.糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)約是非糖尿病者的40倍，大概85%的截肢由足潰瘍引起11年后，5.1%的糖尿病足潰瘍患者截肢2中國(guó)約20%的糖尿病足潰瘍患者需截肢中國(guó)大型糖尿病足潰瘍隊(duì)列研究，從15家三甲醫(yī)院入選669例糖尿病足潰瘍患者發(fā)生率（%）IntJLowExtremWounds.，14(1):19-27.糖尿病足潰瘍患者死亡率極高系統(tǒng)回憶性研究，檢索OVID,CINAHL、COCHRANE中心數(shù)據(jù)庫(kù)從1980-的糖尿病足潰瘍有關(guān)文獻(xiàn).IntWoundJ.Jan20.doi:10.1111/iwj.12404.[Epubaheadofprint]5年隨訪中，約40%糖尿病足潰瘍患者死亡我國(guó)糖尿病足治療費(fèi)用高昂調(diào)查年全國(guó)10個(gè)省市14家三甲醫(yī)院和全國(guó)11個(gè)省市15家三甲醫(yī)院住院糖尿病足病患者，分析其預(yù)后及住院費(fèi)用等。中華糖尿病志.,6(7):499-503.總住院費(fèi)用（元）日均住院費(fèi)用*（元）*平均住院天數(shù)比少3天（18:21）因糖尿病足進(jìn)行截肢，費(fèi)用高，

住院時(shí)間長(zhǎng)IntJLowExtremWounds.Mar;13(1):17-21.從中國(guó)19家醫(yī)院入選308例截肢患者，其中糖尿病截肢組174人，非急性截肢組134人，比較兩組治療費(fèi)用和住院天數(shù)總住院費(fèi)用（美元）住院時(shí)間（天）P=0.002P=0.000作為糖尿病危害嚴(yán)重且昂貴的并發(fā)癥，

糖尿病足能否得到廣泛的關(guān)注？國(guó)際糖尿病足病工作組（IWGDF）5月20-23日在荷蘭海牙召開第七屆國(guó)際糖尿病足大會(huì)上，公布了5個(gè)有關(guān)糖尿病足診治的臨床指南,即：《糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》《糖尿病足病足底減壓治療指南》《糖尿病足感染的診斷和處理指南》《有關(guān)糖尿病患者合并周圍動(dòng)脈病變的診斷、預(yù)后和處治臨床指南》《糖尿病足的防止指南》糖尿病足的規(guī)范化診斷最新指南美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)足病醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)血管醫(yī)學(xué)會(huì)。以證據(jù)為基礎(chǔ)的糖尿病足管理臨床實(shí)踐指南。波及潰瘍防止、減壓、骨髓炎診斷、傷口護(hù)理及外周動(dòng)脈疾病。JVascSurg，，63：3S-21S中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病足與周圍血管病學(xué)組編寫《糖尿病足病規(guī)范化診斷手冊(cè)》，于3月20日出版；同年足病學(xué)組將在全國(guó)組織50場(chǎng)的推廣，用以規(guī)范我國(guó)從事糖尿病足診治的醫(yī)務(wù)人員的診斷行為。糖尿病足的規(guī)范化診斷怎樣進(jìn)行糖尿病足病的篩查？《糖尿病足病規(guī)范化診斷手冊(cè)》糖尿病足的診斷病史：全身病史（含生活方式）、足踝局部病史體格檢查：每次就診時(shí)必須檢查足部狀況，完整的下肢檢查至少每年1次試驗(yàn)室檢查：X-線檢查：對(duì)于評(píng)價(jià)糖尿病足病的嚴(yán)重程度、為病人提供全面的處理方案以及對(duì)預(yù)后的評(píng)估有重要意義潰瘍分級(jí)系統(tǒng)防止糖尿病足潰瘍，

需做好神經(jīng)病變和下肢血管病變的篩查JAMA.Jan12;293(2):217-28.JAMA上一篇綜述系統(tǒng)回憶了糖尿病足潰瘍的防止措施，認(rèn)為：量化神經(jīng)病變程度測(cè)量足底壓力評(píng)估下肢血管狀態(tài)這些測(cè)量與病史和體格檢查成果相結(jié)合，便于臨床醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分層并確定干預(yù)類型識(shí)別足畸形積極識(shí)別和評(píng)估高危足，

防止足潰瘍的發(fā)生分類危險(xiǎn)因素潰瘍發(fā)生率截肢發(fā)生率0無感覺的神經(jīng)病變2%-6%01感覺神經(jīng)病變6%-9%02感覺神經(jīng)病變、足畸形或周圍血管病變8%-17%1%-3%3既往足潰瘍或截肢史26%-78%10%-18%國(guó)際糖尿病足病工作組（IWGDF）認(rèn)為：高危足是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生足潰瘍甚至截肢的重要原因。糖尿病神經(jīng)病變需初期篩查和診治《糖尿病足病規(guī)范化診斷手冊(cè)》指出：初期篩查和診治糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)防止足病發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。2型糖尿病患者：確診進(jìn)行初次篩查1型糖尿病患者：糖尿病病程5年以上，每年篩查一次有神經(jīng)病變者：需要3-6月復(fù)查哪些人、什么時(shí)候篩查周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀累及下肢運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)感覺減退感覺缺失感覺異常識(shí)別初期糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谄俨夹?yīng)的初期感覺性神經(jīng)病變也許是唯一的體現(xiàn)。保護(hù)性感覺喪失保護(hù)性感覺在我們尚未意識(shí)屆時(shí)產(chǎn)生,并自動(dòng)產(chǎn)生規(guī)避反應(yīng);假如不適感強(qiáng)到一定程度，我們可以意識(shí)到，并采用行動(dòng)!保護(hù)性感覺喪失阻礙在故意識(shí)和無意識(shí)狀態(tài)下對(duì)不適和傷害性刺激的識(shí)別!怎樣做神經(jīng)病變檢查1.深部/淺表痛覺

：針刺，位置覺2.溫度局：熱/冷覺3.振動(dòng)覺：音叉（128Hz）4.觸覺：10g尼龍絲、棉簽踝反射及膝反射使用尼龍絲10gMonofilament檢查感覺1.Monofilament用于檢查壓力感覺可以作為檢查保護(hù)性感覺的一種措施。2.僅僅應(yīng)用廉價(jià)的monofilament篩查150例患者即可減少25例截肢！使尼龍絲與皮膚垂直使尼龍絲與檢查部位接觸1-2秒加力剛好使尼龍絲彎曲使用措施...可以感覺到嗎++++++-+不要選擇胼胝和足部潰瘍處做檢查任何一處無感覺都應(yīng)看作陽(yáng)性**反復(fù)檢查以深入確定怎樣篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)？DPN：糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變治療

基于4個(gè)基礎(chǔ)DPN的治療包括三部分代謝控制DPN血糖控制控制血壓調(diào)整血脂戒煙對(duì)因治療對(duì)癥治療三環(huán)類抗抑郁藥物抗驚厥藥物抗癲癇藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥局部治療藥物抗氧化應(yīng)激營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及神經(jīng)修復(fù)改善神經(jīng)微循環(huán)

改善糖代謝紊亂其他糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因治療機(jī)制藥物治療目的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)多元醇途徑激活醛糖還原酶抑制劑LidorestatFidarestatAS-3201Epalrestat神經(jīng)山梨醇減少

撤市（副作用）有效，RCT進(jìn)行中有效，RCT進(jìn)行中有效肌醇不足肌醇神經(jīng)肌醇增加與安慰劑等效氧化應(yīng)激損傷

-硫辛酸氧自由基降低有效神經(jīng)缺氧血管擴(kuò)張劑ACEI前列腺素類似物重組VEGF165神經(jīng)血流增加改善微循環(huán)

血管新生

1項(xiàng)RCT有效1項(xiàng)RCT有效RCT進(jìn)行中蛋白激酶C激活PKC

抑制劑神經(jīng)血流增加RCT進(jìn)行中C-肽減少C-肽神經(jīng)血流增加研究進(jìn)行中神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺乏神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)BDNF神經(jīng)再生增加神經(jīng)再生增加無效無效LCFA代謝紊亂左旋乙酰肉堿LCFA積聚減少無效

-亞麻酸合成

-亞麻酸EFA代謝增加撤市非酶糖化增加氨基胍類AGE積聚減少撤市(副作用)DengH,YinJJ,ZhangJJ,etal.Endocrine,,46(3):445-454.Meta分析顯示：前列地爾明顯改善DPN癥狀及體征26個(gè)RCT，2107例患者，PGE1聯(lián)合甲鈷胺對(duì)DPN癥狀和體征改善的總有效率優(yōu)于單用甲鈷胺［RR=1.40，95％CI（1.33，1.48）］。DengH,YinJJ,ZhangJJ,etal.Endocrine,,46(3):445-454.Meta分析顯示：前列地爾明顯改善DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度16個(gè)RCT，包括1383例DPN患者。

PGE1聯(lián)用甲鈷胺對(duì)MNCV的改善優(yōu)于單用甲鈷胺［meanDiff=6.72，95％CI（2.24，8.02）］需初期篩查糖尿病下肢動(dòng)脈病變（PAD）通過合適干預(yù)延緩PAD進(jìn)展改善心腦血管危險(xiǎn)原因的處理三高：高發(fā)病率高致殘率高病死率《糖尿病足病規(guī)范化診斷手冊(cè)》：三低：低診斷率低治療率低知曉率糖尿病PAD特點(diǎn)PAD篩查的臨床意義哪些糖尿病患者應(yīng)接受PAD篩查？50歲以上伴或不伴PAD危險(xiǎn)原因，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PAD篩查診斷PAD之后，應(yīng)每年進(jìn)行一次ABI篩查有足潰瘍、壞疽不管其年齡，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估《糖尿病足病規(guī)范化診斷手冊(cè)》糖尿病下肢動(dòng)脈病變（PAD）

臨床體現(xiàn)間歇性跛行→靜息痛→壞疽

靜息痛

IIIIIIIV慢性動(dòng)脈閉塞癥的癥狀和嚴(yán)重性

Fontaine分級(jí)患肢冷感、麻木

間歇性跛行潰瘍、壞死40患者步行100～200米后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失。PAD漏診率高新診斷PAD（n=457）既往診斷PAD（n=366）無癥狀48.3%25.8%不典型小腿癥狀46.3%61.7%經(jīng)典間歇性跛行5.5%12.6%漏診率約55%。僅僅根據(jù)癥狀進(jìn)行診斷，約80%-90%的PAD患者被漏診；JAMA.;286(11):1317-1324.

51%的醫(yī)生未能意識(shí)到需要進(jìn)行PAD的篩查。PAD體格檢查：

足背皮膚顏色、皮溫、營(yíng)養(yǎng)狀況體格檢查捫診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈血管雜音聽診頸部腹積極脈腎動(dòng)脈髂動(dòng)脈股動(dòng)脈糖尿病PAD篩查流程：體格檢查途徑糖尿病患者排除LEAD陰性成果ABI檢查疑似LEAD部分陽(yáng)性成果LEAD陽(yáng)性成果皮膚溫度測(cè)定間歇性跛行試驗(yàn)頸動(dòng)脈雜音股動(dòng)脈雜音足背及脛后動(dòng)脈檢查L(zhǎng)EAD：糖尿病下肢動(dòng)脈病變陰性成果部分陽(yáng)性成果皮膚溫度測(cè)定間歇性跛行試驗(yàn)頸動(dòng)脈雜音股動(dòng)脈雜音足背及脛后動(dòng)脈檢查疑似LEAD陰性成果部分陽(yáng)性成果皮膚溫度測(cè)定間歇性跛行試驗(yàn)頸動(dòng)脈雜音股動(dòng)脈雜音足背及脛后動(dòng)脈檢查踝肱指數(shù)（ABI）外周動(dòng)脈病變（PAD）初篩=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓\或者=足背動(dòng)脈壓力/肱動(dòng)脈收縮壓≥1.3：動(dòng)脈中層鈣化：正常：輕度缺血＜0.6：中、重度缺血ABI：第５生命體征長(zhǎng)處：無創(chuàng)；價(jià)格低、簡(jiǎn)便、可反復(fù)性高；能協(xié)助篩查初期的PAD；可預(yù)測(cè)此后發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)局限性：受側(cè)支循環(huán)影響；不能預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)血供；對(duì)動(dòng)脈硬化、鈣化患者精確性減少；不能可靠預(yù)測(cè)缺血程度GlendaＬ,etal.JVascNurs;23:46-51ABI的敏感性與特異性ABI正常:72.2%存在膝下動(dòng)脈閉塞，其中16.7%的肢體存在3支膝下動(dòng)脈閉塞，33.3%的肢體存在2支膝下動(dòng)脈閉塞；ABI>1.3：40%的肢體存在動(dòng)脈閉塞，所有發(fā)生在膝下動(dòng)脈。陳大偉,盧武勝,王椿,等.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).;41(4):731-733糖尿病PAD篩查流程：ABI途徑0.9<ABI≤1.3>1.3≤0.9血管檢查：TBI、PWV、血管彩色多普勒超聲等排除PAD跛行癥狀，進(jìn)行ABI運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)正常，排除PAD評(píng)估引起下肢癥狀的其他原因PAD運(yùn)動(dòng)后ABI降低15%-20%異常正常50歲以上的糖尿病患者ABI檢查美國(guó)指南推薦：糖尿病患者超過50歲應(yīng)開始測(cè)量ABI；高危患者（既往有足部潰瘍、血管檢查異常、接受過血管介入治療或伴心血管疾病者）應(yīng)每年評(píng)估下肢及足部血管。對(duì)伴有外周動(dòng)脈疾病的足潰瘍患者，推薦采用外科搭橋或者血管內(nèi)治療行血運(yùn)重建。中國(guó)糖尿病足潰瘍常常神經(jīng)

和缺血問題并存中國(guó)大型糖尿病足潰瘍隊(duì)列研究，從15家三甲醫(yī)院入選669例糖尿病足潰瘍患者PAD的治療方略一級(jí)防止——防止或延緩PAD的發(fā)生；二級(jí)防止——緩和癥狀，延緩PAD的進(jìn)展；三級(jí)防止——血循重建，減少截肢和心血管事件發(fā)生。冉興無.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).;15(3D):45-50PAD一級(jí)、二級(jí)防止治療流程糖尿病下肢動(dòng)脈病變的一級(jí)防止1.代謝控制：控制血糖、血脂、血壓；2.戒煙；3.高危人群抗血小板治療；4.消除已知的危險(xiǎn)原因。若心血管風(fēng)險(xiǎn)不不小于10%，不提議使用阿司匹林！1.控制危險(xiǎn)原因:戒煙、減體重、控制血糖、血壓、血脂異常。2.有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)療法:運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉至少持續(xù)3-6個(gè)月。3.藥物治療:抗血小板、血管擴(kuò)張、抗凝、他汀類藥物、ACEI。

糖尿病下肢動(dòng)脈病變的二級(jí)防止有癥狀或者心血管風(fēng)險(xiǎn)不小于10%，提議使用小劑量阿司匹林（75-100mg/日）！對(duì)阿司匹林過敏和/或有消化道潰瘍病史，可用氯吡格雷（75mg/日）作為替代治療。血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用前列地爾貝前列腺素鈉西洛他唑己酮可可堿鹽酸沙格雷酯丁咯地爾前列腺素類藥物的關(guān)鍵藥理作用基本定位：擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管多效性抗動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)血管內(nèi)皮抑制內(nèi)膜增殖抗血小板作用ViktoriaKonyaetal[J]PharmacolTher.;138(3):485–502.前列地爾的藥理作用機(jī)制明確增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度前列地爾紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)激活腺苷酸環(huán)化酶抑制血小板聚集改善內(nèi)皮細(xì)胞功能平滑肌細(xì)胞舒張（擴(kuò)血管）此外，前列地爾有維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放及抑制炎癥反應(yīng)作用血小板平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞紅細(xì)胞Drugs.;62(1):107-33.貝前列素鈉擴(kuò)張血管的機(jī)制貝前列素鈉與前列環(huán)素受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而使平滑肌細(xì)胞松弛以到達(dá)血管舒張的目的貝前列素鈉鈣離子拮抗劑一氧化氮阻止受體腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶降低松弛血管舒張血管平滑肌細(xì)胞電壓控制性鈣離子通道促進(jìn)cAMP產(chǎn)生cAMP：環(huán)磷酸腺苷Ca2+ATPcAMPAMPPDEⅤCa2+cGMPGTPGMPPDEⅢReiterM,BucekR,StümpflenA,etal.Prostanoidsforintermittentclaudication[J].TheCochraneLibrary,.薈萃分析顯示：與安慰劑相比，前列地爾可以有效增長(zhǎng)間歇性跛行患者的最大行走距離。ReiterM,BucekR,StümpflenA,etal.Prostanoidsforintermittentclaudication[J].TheCochraneLibrary,.薈萃分析顯示：前列地爾可以有效增長(zhǎng)間歇性跛行患者的無痛行走距離。中華糖尿病雜志.,6(7):447-498.CDS指南推薦使用前列腺素類藥物治療DPN與LEAD糖尿病神經(jīng)病變的治療改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素類似物（