第四節(jié)再生障礙性貧血(再障)

第四節(jié)再生障礙性貧血教學(xué)目的與要求1、掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療。2、熟悉本病的鑒別診斷。3、了解本病的有關(guān)發(fā)病因素，發(fā)病機(jī)理。

一、概述定義：再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱再障）是一種多能干細(xì)胞疾病，其特征為造血細(xì)胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細(xì)胞減少，臨床上常出現(xiàn)較重的貧血，感染和出血。流行病學(xué)：再障是一種比較常見的造血系統(tǒng)疾患，國內(nèi)目前雖缺乏全面調(diào)查，但據(jù)近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區(qū)的普查結(jié)果，其發(fā)病率在人口中分別為1.87/10萬及2.1/10萬。患者以青壯年占絕大多數(shù)，男性多于女性。二、病因?qū)W約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發(fā)性再障。部分病例顯然由于化學(xué)、物理或生物因素對(duì)骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發(fā)性再障。最常見的原因是藥用工業(yè)或生活中接觸到化學(xué)物質(zhì)的中毒或過敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見的病毒感染和免疫反應(yīng)等引起繼發(fā)性再障的原因如下：（一）藥物及化學(xué)物質(zhì)1、藥物：最常見的致病因素1）與劑量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6－巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；一般是可逆的；預(yù)后較好。2）與劑量無關(guān)：如氯霉素、保泰松、磺胺類等藥物；一般是不可逆的；預(yù)后較差。氯霉素是藥物引起再障中最多見的病因。2、化學(xué)毒物：苯是工業(yè)用化學(xué)物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無關(guān)，可能是一種特異性反應(yīng)，不過長期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險(xiǎn)性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。（二）物理因素各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細(xì)胞還可損傷造血微環(huán)境，影響干細(xì)胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關(guān)。（三）生物因素再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。約10－20％年輕患者在全血細(xì)胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴(yán)重。通常認(rèn)為有關(guān)的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發(fā)性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。（四）其它再障可發(fā)生于妊娠時(shí)，分娩后貧血減輕或緩解。近年發(fā)現(xiàn)有少數(shù)再障病人的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感，也有少數(shù)陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。三、發(fā)病機(jī)制：1、造血干細(xì)胞缺陷：（種子seed）干細(xì)胞具有自我復(fù)制和分化作用。再障骨髓的造血干細(xì)胞數(shù)量減少，CD34陽性細(xì)胞和長期培養(yǎng)起始細(xì)胞明顯減少或缺如。2、造血微環(huán)境缺陷：（土壤soil）造血干細(xì)胞賴以生存和發(fā)育的環(huán)境。造血微環(huán)境創(chuàng)造了干細(xì)胞增殖、分化所必須的條件。3、免疫功能紊亂：(蟲子worm)約半數(shù)患者T細(xì)胞亞群分布異常Th/Ts（Th輔助細(xì)胞生長/Ts抑制細(xì)胞生長）明顯低于正常人，使得骨髓細(xì)胞生長被抑制，臨床應(yīng)用免疫抑制劑治療再障有確切效果。四、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、感染。臨床根據(jù)嚴(yán)重程度分急性和慢性。急性再障：AAA：少見；起病急；病程短，平均8個(gè)月；出血感染突出，貧血早期輕，但進(jìn)行性加重；治療效果差，約1/3—1/2患者于數(shù)月—1年內(nèi)死亡，常死于出血或感染。慢性再障：CAA：多見；起病緩慢；病程長，數(shù)年，個(gè)別可急性發(fā)作；貧血是首發(fā)和主要表現(xiàn)，出血輕，嚴(yán)重感染少見；慢性再障治療后約80%患者病情緩解，但仍有不少患者病情遷延不愈，少數(shù)患者能完全恢復(fù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：全血細(xì)胞減少，少數(shù)患者可見二系細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生減低或重度減低，有核細(xì)胞顯著減少，主要是粒及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞減少或消失。淋巴細(xì)胞比例增多，非造血細(xì)胞如漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和組織嗜鹼細(xì)胞增多。慢性：至少要有一個(gè)部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細(xì)胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細(xì)胞仍減少，一般慢性病例應(yīng)該多部位骨髓穿刺，同時(shí)作骨髓活檢。3、骨髓活檢骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織（紅髓黃變），其間有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞分布在疏松的間質(zhì)中。六、診斷及鑒別診斷本病診斷主要根據(jù)臨床上有進(jìn)行性貧血，出血及易感染之表現(xiàn)；全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，并能除外引起上述血液或骨髓改變的其他疾病。診斷明確后注意尋找可能的發(fā)病因素。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1987年我國再障會(huì)議商定）1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少2）一般無脾臟大3）骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞減少，骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多，有條件者應(yīng)作骨髓活檢）。4）能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血等。5）一般抗貧血藥物治療無效。急性再生障礙性貧血亦稱重型再生障礙性貧血—Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。2、血象除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項(xiàng)之二項(xiàng)，①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％，絕對(duì)值＜0.015×1012/L(<1.5萬／ul)；②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109／L（＜500/ul）；③血小板＜20×109／L（＜1－2萬／ul）。3、骨髓象①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多。②骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床發(fā)病慢，貧血，感染、出血較輕。2、血象血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值較急性再生障礙性貧血為高。3、骨髓象①三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多、巨核細(xì)胞減少；②骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增加。4、病程中如病情惡化、臨床血象及骨髓象與急性再生障礙性貧血相同稱重型再生障礙性貧血－Ⅱ型。鑒別診斷1）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）；相同于再障：外周三少不同于再障：全血三少較輕、網(wǎng)織紅>1%，外周見有核紅，含鐵血黃素尿（+）、酸溶血試驗(yàn)（Ham）(+)；中性粒細(xì)胞酸性磷酸酶活動(dòng)力正?；蚪档汀?）骨髓增生異常綜合癥（MDS）；克隆性疾病。骨髓有病態(tài)造血相同點(diǎn)：外周三少不同點(diǎn)：骨髓增生活躍3）低增生性白血?。合嗤c(diǎn)：外周三少不同點(diǎn)：骨髓中有幼稚細(xì)胞，外周血中也可見到。七、治療1、一般處理：祛除病因，不再接觸有害物質(zhì)。2、支持療法1）白細(xì)胞低者要注意患者個(gè)人及周圍環(huán)境衛(wèi)生消毒。2）有感染應(yīng)及時(shí)有效地抗感染（一般不用氯霉素）。3）嚴(yán)重貧血者（〈60g/L〉給予全血或紅細(xì)胞輸注。4）血小板低于20×109/L或有明顯出血傾向者宜及早輸注濃縮血小板，預(yù)防致命性出血。3、急性和重II型再障治療：1）骨髓干細(xì)胞移植：可使50-80%患者長期存活，需配型。40歲以內(nèi)、未經(jīng)輸血、未發(fā)生感染。（未經(jīng)輸血者骨髓移植存活和可能治愈可達(dá)80％，如已接受多次輸血?jiǎng)t存活率下降至40－50％）。2）造血細(xì)胞因子：紅細(xì)胞生成素、粒系集落刺激因子、?！獑蜗导浯碳ひ蜃印?）免疫抑制劑：適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的嚴(yán)重型再障。4、慢性再障治療：1）雄激素：首選。刺激造血。堅(jiān)持用3月以上。2）改善微循環(huán)藥：一葉秋鹼：興奮神經(jīng)。東莨菪鹼：擴(kuò)張微血管，解除血管痙攣。八、預(yù)防1、防止濫用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物，特別是氯霉素、保泰松等一類藥物，必須使用時(shí)，加強(qiáng)觀察血象，及時(shí)采取適當(dāng)措施。2、長期接觸能引起本病的化學(xué)、物理因素的人員，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止有害的化學(xué)和放射性物質(zhì)污染周圍環(huán)境。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。292、替換模板中的