第十一章 慢性腎衰竭課件

慢性腎功能衰竭河大附院腎臟風(fēng)濕科許鳴華第十一章慢性腎衰竭慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰竭的主要病因1970s:

1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性腎炎

3.糖尿病腎病

4.…..1990s:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，

4.慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:

第十一章慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）一.為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？第十一章慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）

為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？

某些重要物質(zhì)缺乏

（“正氣衰”）

EPO，1,25(OH)2D3等

營(yíng)養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦

物質(zhì)等

尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）第十一章慢性腎衰竭尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)尿素:甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì)

肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類多胺,其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物(AGE)

終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)第十一章慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？

血液動(dòng)力學(xué)變化（腎小球高濾過(guò)）

代謝變化

（腎小管高代謝）尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子-血管活性物質(zhì)

遺傳因素：腎衰基因

基因多態(tài)性（如ACE基因）

其他：第十一章慢性腎衰竭為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)

腎小球內(nèi)高血壓

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過(guò)膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓↓

↓

腎小球硬化

↓腎單位破壞

CRF加重

第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈狹窄/血栓－栓塞第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)早期無(wú)任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。一.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①鈉水平衡失調(diào)鈉水潴留；水腫，高血壓，心衰。②鉀的平衡失調(diào)③代酸④高磷低鈣（GFR〈20ml/min時(shí)才出現(xiàn)。⑤高鎂血癥 第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀⒈高血壓和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋動(dòng)脈粥樣硬化⒌呼吸系統(tǒng)癥狀第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)

1.貧血正細(xì)胞正色素性貧血；原因主要是EPO↓；

2.出血傾向①出血時(shí)間延長(zhǎng)②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障礙。

3.WBC↓WBC趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯(cuò)誤，M，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。精神異常：淡漠，譫妄，驚厥，幻覺(jué)，昏迷。周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無(wú)力（近端）等透析性癡呆；透析失蘅綜合征第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀食欲不振是常見(jiàn)的早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)：口氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。透析患者肝炎發(fā)病率高。第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)；尿毒癥面容：萎黃有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(六).腎性骨?。ü菭I(yíng)養(yǎng)不良)①纖維囊性骨炎②腎性骨軟化癥③骨質(zhì)疏松癥④腎性骨硬化癥病因?yàn)槔^發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。第十一章慢性腎衰竭纖維囊性骨炎腎性骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥病機(jī)PTH↑破骨細(xì)胞增多骨化三醇不足，鋁中毒，鈣化障礙代酸致骨鈣動(dòng)員增加機(jī)制未明；偶見(jiàn)于HD患者臨床特點(diǎn)轉(zhuǎn)移性鈣化；肋骨骨折；纖維囊性骨炎甲旁腺增生；血鈣低，小兒為腎性佝僂病骨股頸骨折；皮質(zhì)增厚，骨小梁增多，變粗X-線表現(xiàn)囊樣損害脊柱，骨盆，可有變形脊柱，骨盆，股骨腰椎特殊X線表現(xiàn)第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多種激素降解場(chǎng)所：胰島素，胰高血糖素及PTH。性功能障礙；第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染肺部感染；瘺管感染，腹腔感染；皮膚；肝炎病毒感染尿路感染無(wú)癥狀性，體溫正常。免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營(yíng)養(yǎng)不良所致。第十一章慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它

1體溫過(guò)低：基礎(chǔ)代謝率低下

2糖代謝異常,糖耐量減低

3高尿酸血癥當(dāng)血GFR〈20ml/min,出現(xiàn)通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見(jiàn)。

4脂代謝異常高TG血癥，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能糾正脂代謝異常，故透析患者多過(guò)早發(fā)生動(dòng)脈硬化。第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性心衰；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(

2-MG升高)其它第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，…….)營(yíng)養(yǎng)狀況（Alb,Fe,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它第十一章慢性腎衰竭CRF的診斷病史：慢性腎臟病腎功能水平：

Scr>1.5mg/dl(133umol/l)

Ccr<80ml/min第十一章慢性腎衰竭診斷基礎(chǔ)疾病診斷有些疾病仍有治療價(jià)值如：LN，腎TB，缺血性腎病止痛藥腎病和高鈣血癥腎?。辉缙谀I衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，晚期較難。找促使腎衰惡化的因素①血容量不足②感染③尿路梗阻④腎毒性藥物⑤急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)⑥心衰和嚴(yán)重心律失常，突發(fā)高血壓或降壓過(guò)快⑦高鈣，高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰的分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期1.5-2.0(133-177)80-50II.腎功能不全失代償期2.1-5.0(<450)50-25III.腎功能衰竭期5.1-7.9(451-707)25-10IV.尿毒癥期>8.0(>707)<10

第十一章慢性腎衰竭CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF〕鑒別：

急性腎損傷病史影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。第十一章慢性腎衰竭CRF的治療原則

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)

緩解癥狀,提高生活質(zhì)量

延緩CRF發(fā)展

替代治療

血液透析，

腹膜透析

腎移植，胰-腎聯(lián)合移植第十一章慢性腎衰竭CRF的治療現(xiàn)狀

主要進(jìn)步非透析治療進(jìn)展：CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85％全世界透析病例60萬(wàn)(國(guó)內(nèi)約12萬(wàn))

腎移植病例40余萬(wàn)－首例1956年(國(guó)內(nèi)約2.5萬(wàn))主要問(wèn)題早期防治率低，對(duì)非透析治療重視不夠替代治療費(fèi)用昂貴，發(fā)展中國(guó)家尚不普及透析的非生理性第十一章慢性腎衰竭治療一.基礎(chǔ)疾病及腎衰惡化因素的防治

重視對(duì)基礎(chǔ)疾病活動(dòng)性的控制

LN病人致CRF活動(dòng)性指標(biāo)增高者；糾正腎衰加重的可逆因素：第十一章慢性腎衰竭治療二.延緩腎衰的進(jìn)展應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行（一）飲食治療：可緩解尿毒癥的癥狀，延緩健存腎單位的破壞速度，但要注意個(gè)體化。

1.限制蛋白飲食0.6-0.8g/kg/d,但下列情況不能作為主要治療消化道癥狀明顯的.有嚴(yán)重合并癥的.大量蛋白尿.嚴(yán)重鈉水潴留.病人拒絕或不能耐受第十一章慢性腎衰竭治療2.保證足夠能量攝入足量Q可減少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者適量加減。

3．低蛋白加必需氨基酸４.其他，鈉，鉀，水，磷的攝入；若尿量》1000可不限制水和鉀；第十一章慢性腎衰竭

CRF患者蛋白攝入量

--根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計(jì)__________________________________________病人分類

CcrScr蛋白攝入量__________(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)Pre-ESRD>10<8.00.6-0.9應(yīng)用EAA-α-KA*0.5-0.8血液透析1.0-1.4腹膜透析

1.2-1.4_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸第十一章慢性腎衰竭治療

（二）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓K/DOQI指南指出：全身高血壓會(huì)促使腎小球硬化，增加心血管并發(fā)癥，故必須控制；首選ACEI和ARB，除可降低全身血壓，它亦能降低球內(nèi)壓，減少尿蛋白，抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化的過(guò)程，延緩腎功能減退。但SCR>350時(shí)，是否應(yīng)用有爭(zhēng)議？第十一章慢性腎衰竭治療(三).中醫(yī)藥治療所有方劑均有大黃（9-12克），大黃能延緩腎衰的進(jìn)展。第十一章慢性腎衰竭治療三.并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失調(diào)

1.鈉水平衡失調(diào)水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的應(yīng)用，HD或 PD者加強(qiáng)超濾。

2.高鉀血癥，低鉀血癥處理方法第十一章慢性腎衰竭治療

3.代謝性酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1-2克日三次，HCO3低于13．5伴有昏迷和深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，提高到17．1；補(bǔ)堿注意低鈣。

4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎性骨病，口服磷結(jié)合藥如碳酸鈣2克日三次第十一章慢性腎衰竭治療

骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要用于長(zhǎng)期透析者，腎性骨軟化癥，纖維囊性骨炎，025微克/D，連服2-4周。血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測(cè)血鈣，磷，若鈣磷乘積＞70mg/dl,可發(fā)生異位鈣化，血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處；甲旁腺次全切對(duì)異位鈣化有效；

第十一章慢性腎衰竭治療(二).心血管和肺并發(fā)癥

1.高血壓目標(biāo)值尿蛋白＜1克/D，130/80；＞1克/D125/75；利尿藥．ACEIARB。

2.心包炎應(yīng)積極透析.3.心衰難治HD或PD.超濾。

4.尿毒癥肺炎HD或PD.第十一章慢性腎衰竭治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥

HD能改善貧血，應(yīng)補(bǔ)充葉酸10mg,tid;有缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測(cè)），補(bǔ)鐵劑，硫酸亞鐵0.3，日三次。

EPO：80-120∪/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同時(shí)補(bǔ)足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加＜10g/L或HCT＜0.03，則EPO每周劑量須增加50∪/kg,直至Hb上升至110-120g/L或H