第十章 妊娠合并癥課件

妊娠合并癥遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校婦產(chǎn)科教研室賀小以第十章妊娠合并癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1．?dāng)⑹鋈焉铩⒎置渑c心臟病的相互影響，說(shuō)出妊娠期早期心力衰竭的診斷及防治。2.描述妊娠與病毒性肝炎的相互影響，說(shuō)出妊娠期病毒性肝炎的防治原則及母嬰傳播特點(diǎn)。3.說(shuō)出各類貧血對(duì)妊娠的影響及防治。4.簡(jiǎn)述妊娠糖尿病與妊娠合并糖尿病的概念，敘述妊娠對(duì)糖尿病的影響及糖尿病對(duì)妊娠的影響，列出妊娠糖尿病的診斷依據(jù)。第十章妊娠合并癥

第一節(jié)心臟病妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為1.06%，以先天性心臟病最多見(jiàn)，其次為風(fēng)濕性心臟病，貧血性心臟病、高血壓性心臟病等均較少，此病應(yīng)引起足夠重視。第十章妊娠合并癥（一）妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響

（二）心臟病對(duì)妊娠的影響1.妊娠32周~34周、分娩期和產(chǎn)后的最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)加重,是心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。2.心臟病一般不影響受孕，妊娠后可因心力衰竭缺氧而引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)等。第十章妊娠合并癥（三）診斷1．診斷依據(jù)（1）妊娠前有心臟病病史；（2）有心功能異常的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、經(jīng)常夜間端坐呼吸、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)紺、持續(xù)頸靜脈怒張，心臟聽(tīng)診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音；（3）心電圖有心率失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等；（4）X線胸片或超聲心動(dòng)圖檢查提示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。第十章妊娠合并癥2．心臟病心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。第十章妊娠合并癥3．早期心力衰竭的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)心率超過(guò)110次/min，呼吸超過(guò)20次/min。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。第十章妊娠合并癥（四）防治心臟病孕婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染，對(duì)有心臟病的育齡期婦女，一定要做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。允許妊娠者一定要從早孕開(kāi)始，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。第十章妊娠合并癥1．妊娠期（1）終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者，因終止妊娠須用較復(fù)雜的手術(shù)，其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此，不主張人工流產(chǎn)。應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之渡過(guò)妊娠分娩。（2）心力衰竭的預(yù)防：①定期產(chǎn)前檢查，在妊娠20周以前，每2周檢查1次。20周以后，特別是32周以后，應(yīng)每周檢查1次。發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象應(yīng)住院治療。孕期經(jīng)過(guò)順利者，也應(yīng)在妊娠36周~38周提前住院待產(chǎn)。②注意休息，保證每天睡眠10小時(shí)以上，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免緊張和過(guò)度勞累。③積極防治妊娠期高血壓疾病、貧血及上呼吸道感染等。④住院后每日測(cè)4次脈搏、呼吸，記出入量，隔日稱體重，并繼續(xù)密切觀察心臟情況。

第十章妊娠合并癥2．分娩期心功能Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí),胎兒不大,胎位正常,宮頸條件良好者,可考慮經(jīng)陰道分娩。如心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，或有產(chǎn)科指征者，可以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（1）第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒。適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。注意觀察血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給毛花苷丙0.4mg加25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)4小時(shí)~6小時(shí)重復(fù)給藥O.2mg。產(chǎn)程開(kāi)始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。第十章妊娠合并癥（2）第二產(chǎn)程：要避免屏氣加腹壓，應(yīng)行會(huì)陰切開(kāi)、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭。可靜脈注射或肌肉注射縮宮素10U~20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。產(chǎn)后出血過(guò)多者，應(yīng)適當(dāng)輸血、輸液，但需注意輸液速度。第十章妊娠合并癥3．產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)尤其是24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦需充分休息并密切監(jiān)護(hù)。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，直至產(chǎn)后1周左右無(wú)感染征象時(shí)停藥，心功能在Ⅲ級(jí)以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。第十章妊娠合并癥小結(jié)

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，以先天性心臟病最多見(jiàn)。妊娠32周~34周、分娩期和產(chǎn)后最初3天內(nèi)，是心臟病孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心力衰竭的時(shí)期。妊娠后期可因心力衰竭缺氧而引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)等。心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。心功能為Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)的初產(chǎn)婦，又無(wú)產(chǎn)科指征者可考慮經(jīng)陰道分娩。如心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，或有產(chǎn)科指征，可以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，積極防治心力衰竭。第十章妊娠合并癥第二節(jié)急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，病原體主要包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5種肝炎病毒，妊娠任何時(shí)期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)告孕婦病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%~17.8%。第十章妊娠合并癥（一）妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠期新陳代謝明顯增加，營(yíng)養(yǎng)消耗增多；妊娠產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒；分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加等加重對(duì)肝的損害，尤其并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠期急性脂肪肝時(shí)，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。第十章妊娠合并癥（二）肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響1．對(duì)母體的影響發(fā)生于妊娠早期，可使早孕反應(yīng)加重，發(fā)生于妊娠晚期，則妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增高。分娩時(shí)因凝血因子合成功能減退，易致產(chǎn)后出血。2．對(duì)胎兒的影響肝炎病毒可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)感染胎兒，故流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率約比正常高2倍。3．母嬰傳播母嬰間的傳播依其病毒類型不同而異。乙肝病毒的母嬰傳播方式為重要的傳播途徑.第十章妊娠合并癥（三）診斷妊娠期病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難。患者有與病毒性肝炎的密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史。出現(xiàn)不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化道癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等，繼而出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃、肝腫大、肝區(qū)有叩擊痛等。化驗(yàn)血清ALT增高、血清膽紅素在17μmol/L以上；病原學(xué)檢查，相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性；尿膽紅素陽(yáng)性。應(yīng)注意在妊娠晚期，因可伴有其他因素引起的肝功能異常，不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高做出肝炎診斷。第十章妊娠合并癥（四）防治1．預(yù)防重視孕期監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入高蛋白質(zhì)、高碳水化合物和高纖維素食物。注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，預(yù)防肝炎的發(fā)生。有甲型肝炎接觸者及時(shí)注射丙種球蛋白，乙型肝炎易感者應(yīng)注射乙型肝炎免疫球蛋白。肝炎婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再懷孕。第十章妊娠合并癥2．治療妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎的處理原則是相同的，應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高維生素、高蛋白質(zhì)、足量碳水化合物、低脂肪的飲食。積極進(jìn)行保肝治療，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物。注意預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素，以防感染加重肝損害，有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理。第十章妊娠合并癥小結(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，易感染病毒性肝炎，或使原有肝炎病情加重，重癥肝炎的發(fā)生率增高。妊娠晚期容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、DIC及產(chǎn)后出血。乙肝病毒母嬰傳播途徑復(fù)雜，對(duì)胎兒、新生兒影響較大。應(yīng)做好孕婦及新生兒的免疫預(yù)防工作。處理原則為嚴(yán)格隔離，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，臥床休息，應(yīng)用中西藥物保肝治療。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，預(yù)防重癥肝炎、DIC、產(chǎn)后出血及感染。第十章妊娠合并癥第三節(jié)貧血

妊娠合并貧血是妊娠期最常見(jiàn)的合并癥，由于妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細(xì)胞的增加，血液呈稀釋狀態(tài)，故稱為“生理性貧血”。貧血在妊娠各期對(duì)母兒均可造成一定危害。最近WTO資料表明，50%以上孕婦合并貧血。其中缺鐵性貧血最常見(jiàn)，巨幼紅細(xì)胞性貧血較少見(jiàn)，再生障礙性貧血更少見(jiàn)。第十章妊娠合并癥一、缺鐵性貧血缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia)是妊娠期最常見(jiàn)的貧血，占妊娠期貧血的95%。由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量增加、孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸收不良，使體內(nèi)儲(chǔ)存鐵不足，影響血紅蛋白的合成而發(fā)生貧血。第十章妊娠合并癥（一）貧血對(duì)妊娠的影響1．對(duì)孕婦的影響貧血孕婦的抵抗力低下，即使是輕度或中度貧血，孕婦在妊娠和分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。重度貧血可因心肌缺氧導(dǎo)致貧血性心臟病，胎盤(pán)缺氧易發(fā)生妊娠期高血壓疾?。粐?yán)重貧血對(duì)失血耐受力降低，易發(fā)生失血性休克；2．對(duì)胎兒的影響孕婦和胎兒在競(jìng)爭(zhēng)攝取孕婦血清鐵的過(guò)程中，胎兒占優(yōu)勢(shì)，因此，一般情況下，胎兒缺鐵程度較輕。但當(dāng)孕婦患重癥貧血（Hb﹤60g/L）時(shí)，會(huì)因胎盤(pán)供氧和營(yíng)養(yǎng)不足，引起胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。第十章妊娠合并癥（二）診斷依據(jù)1．病史既往有慢性失血性疾病史；或長(zhǎng)期偏食，胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良等。2．臨床表現(xiàn)輕者無(wú)明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振等。3．實(shí)驗(yàn)室檢查①外周血象為小細(xì)胞低色素型貧血。血紅蛋白﹤100g/L；紅細(xì)胞﹤3.5×1012/L；血細(xì)胞比容﹤0.30；紅細(xì)胞平均體積（MCV）﹤80fl。而白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。②孕婦血清鐵﹤6.5μmol/L，可診斷為缺鐵性貧血。③診斷困難時(shí)應(yīng)做骨髓穿刺，骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，中幼紅細(xì)胞增多，晚幼紅細(xì)胞相對(duì)減少，鐵顆粒減少。第十章妊娠合并癥（三）防治1．預(yù)防妊娠前積極治療失血性疾病如月經(jīng)過(guò)多等，孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食含鐵豐富的食物；妊娠4個(gè)月起補(bǔ)充鐵劑，硫酸亞鐵0.3g/d，同時(shí)服維生素C；在產(chǎn)前檢查時(shí)，必須檢查血常規(guī)，尤其在妊娠晚期應(yīng)重復(fù)檢查，做到早期診斷，及時(shí)治療。第十章妊娠合并癥2．治療治療原則是補(bǔ)充鐵劑，去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。當(dāng)血紅蛋白﹤100g/L時(shí)應(yīng)口服鐵劑。硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時(shí)服維生素C0.3g或10%稀鹽酸0.5ml~2ml促進(jìn)鐵的吸收；不能口服鐵劑時(shí)，可用右旋糖酐鐵50mg~100mg深部肌肉注射，每日1次。當(dāng)血紅蛋白﹤60g/L、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少量多次輸血或輸濃縮紅細(xì)胞。分娩時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，盡可能縮短第二產(chǎn)程；胎兒前肩娩出后，肌肉注射或靜脈注射縮宮素10U或麥角新堿0.2mg，或當(dāng)胎兒娩出后肛門(mén)置入卡前列甲酯栓1mg，以防產(chǎn)后出血。出血多時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血。產(chǎn)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，產(chǎn)后給廣譜抗生素預(yù)防感染。第十章妊娠合并癥小結(jié)妊娠合并貧血是妊娠期最常見(jiàn)的合并癥。由于妊娠期血液相對(duì)稀釋。目前國(guó)內(nèi)診斷妊娠合并貧血的標(biāo)準(zhǔn)為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤3.5×1012/L、血紅蛋白﹤100g/L。以缺鐵性貧血最常見(jiàn)。重度貧血時(shí)，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、失血性休克、感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎等。孕期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。缺鐵性貧血治療主要用硫酸亞鐵第十章妊娠合并癥第四節(jié)糖尿病妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）。80%以上為妊娠期糖尿病，它的發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道為1%~14%。妊娠期糖尿病患者的糖代謝異常多數(shù)于產(chǎn)后恢復(fù)正常。第十章妊娠合并癥（一）妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)只需符合下列任何一項(xiàng)即可。①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常。②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；任何一次血糖≥11.1mmol/L，且再測(cè)空腹血糖≥5.8mmol/L。妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。第十章妊娠合并癥（二）妊娠對(duì)糖尿病的影響1．妊娠期妊娠后母體對(duì)葡萄糖的攝取增加；腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管對(duì)糖的再吸收減少，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。所以孕婦空腹血糖低于非孕婦。這就使隱性糖尿病顯性化，既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者病情加重2．分娩期分娩過(guò)程中體力消耗較大及孕婦進(jìn)食少，若不及時(shí)減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成酮癥酸中毒。3．產(chǎn)褥期由于胎盤(pán)娩出及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠水平，使胰島素的需要量相應(yīng)減少。不及時(shí)調(diào)整用量，易發(fā)生低血糖。第十章妊娠合并癥（三）糖尿病對(duì)妊娠的影響1．對(duì)孕婦的影響糖尿病孕婦多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、腦血管意外等。糖尿病時(shí)白細(xì)胞有多種功能缺陷，趨化性、吞食功能、殺菌作用均明顯降低，易合并感染，以泌尿系感染最常見(jiàn)。羊水過(guò)多的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的10倍，巨大兒的發(fā)生率也明顯增高，使胎兒性難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷及手術(shù)產(chǎn)率增高。由于葡萄糖利用不足，能量不夠，易發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血。第十章妊娠合并癥2．對(duì)胎兒及新生兒的影響糖尿病常伴有嚴(yán)重血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤(pán)血供，易發(fā)生死胎、死產(chǎn)；由于孕婦血糖高，使胎兒高血糖，胎兒胰島β細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進(jìn)蛋白、脂肪合成，使巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%；畸形胎兒發(fā)生率為6%~8%。新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，新生兒死亡率升高。第十章妊娠合并癥（四）妊娠期糖尿病的診斷依據(jù)1．病史有糖尿病家族史、患病史。2．臨床表現(xiàn)有“三多”即多飲、多食、多尿癥。3．實(shí)驗(yàn)室檢查①糖篩查：在妊娠24~28周左右進(jìn)行糖篩查，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，從開(kāi)始服糖水時(shí)計(jì)時(shí)間，1小時(shí)抽靜脈血測(cè)血糖，若≥7.8mmol/L，為50g葡萄糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步做口服糖耐量試驗(yàn)。②口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：糖篩查陽(yáng)性者，行75g糖耐量試驗(yàn)。禁食12小時(shí)后，口服葡萄糖75g，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.6mmol/L，1小時(shí)10.3mmol/L，2小時(shí)8.6mmol/L，3小時(shí)6.7mmol/L。其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。第十章妊娠合并癥（五）處理1．已有嚴(yán)重的心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者，應(yīng)避孕，不宜妊娠；若已妊娠應(yīng)及早終止妊娠。2．對(duì)器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。3．終止妊娠中注意事項(xiàng)應(yīng)控制血糖在接近正常水平，及時(shí)糾正代謝紊亂如尿酮體陽(yáng)性、酸中毒、低血鉀等；分娩過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及尿糖，使血糖不低于5.6mmol/L，以防發(fā)生低血糖第十章妊娠合并癥積極治療的方法（1）飲食控制：是糖尿病治療的基礎(chǔ)．（2）藥物治療對(duì)飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。（3）加強(qiáng)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)（4）終止妊娠的指征（5）分娩時(shí)間及分娩方式的選擇第十章妊娠合并癥（5）分娩時(shí)間及分娩方式的選擇：分娩時(shí)間的確定原則是力求使胎兒達(dá)到最大成熟度而又避免胎死宮內(nèi)。應(yīng)根據(jù)胎兒大小、成熟度、胎盤(pán)功能、孕婦血糖控制及并發(fā)癥綜合考慮，一般主張?jiān)?6周~38周終止妊娠。在待產(chǎn)中，若胎盤(pán)功能不良或胎兒處境危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。有巨大兒、胎盤(pán)功能不良、糖尿病病情重、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。陰道分娩應(yīng)注意若有胎兒窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)行剖宮產(chǎn)，術(shù)前3小時(shí)停用胰島素，以防新生兒低血糖。第十章妊娠合并癥小結(jié)妊娠合并糖尿病屬高危妊娠。妊娠糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。妊娠合并糖尿病患者容易發(fā)生酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、腦血管意外、感染、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、畸形兒、死胎、死產(chǎn)等，對(duì)母嬰威脅較大。飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，必要時(shí)用胰島素治療，產(chǎn)科處理原則是防治孕婦發(fā)生并發(fā)癥，力求使胎兒達(dá)到最大成熟度而又避免胎死宮內(nèi)，積極控制產(chǎn)后出血。第十章妊娠合并癥第十一章異常分娩學(xué)習(xí)目標(biāo)1．說(shuō)出協(xié)調(diào)性宮縮乏力、滯產(chǎn)、急產(chǎn)的概念，列出子宮收縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的危害。2．?dāng)⑹鰠f(xié)調(diào)性宮縮乏力的治療原則及加強(qiáng)宮縮的方法。3．描述骨產(chǎn)道異常的種類及特點(diǎn)。說(shuō)出產(chǎn)道異常對(duì)母兒的影響及處理方法。第十章妊娠合并癥概述異常分娩（abnormallabor）又稱難產(chǎn)（dystocia）。影響分娩的因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這些因素在分娩過(guò)程中相互影響。任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受阻，稱異常分娩。四個(gè)因素在一定條件下可以互相影響，如產(chǎn)婦精神心理因素可以直接影響產(chǎn)力，產(chǎn)力和產(chǎn)道異?？稍斐商ノ划惓?，而產(chǎn)力異常也可能是產(chǎn)道或胎兒異常的后果。第十章妊娠合并癥第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力是分娩的動(dòng)力，其中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過(guò)程。在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。第十章妊娠合并癥臨床分類第十章妊娠合并癥一、子宮收縮乏力（宮縮乏力）（一）原因1．頭盆不稱或胎位異常2．子宮因素3．精神因素4．內(nèi)分泌失調(diào)5．其他第十章妊娠合并癥（二）臨床表現(xiàn)1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）其特點(diǎn)為子宮收縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮﹤2次/10min。宮縮高峰時(shí)，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，致使產(chǎn)程中宮口擴(kuò)張及先露下降緩慢第十章妊娠合并癥2．不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）子宮收縮失去了節(jié)律性和對(duì)稱性，興奮點(diǎn)可來(lái)自子宮的一處或多處。子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，極性倒置。宮縮時(shí)宮底部弱而下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，這種宮縮屬無(wú)效宮縮，宮腔內(nèi)壓力雖高但不能使宮口擴(kuò)張及先露下降。產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，自覺(jué)下腹部持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安，腸脹氣、尿潴留；胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)科檢查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張?jiān)缙诰徛蛲Ｖ箶U(kuò)張，胎先露下降延緩或停止，潛伏期延長(zhǎng)。第十章妊娠合并癥3．產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長(zhǎng)（2）活躍期延長(zhǎng)（3）活躍期停滯（4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（5）第二產(chǎn)程停滯（6）胎頭下降延緩（7）胎頭下降停滯（8）滯產(chǎn)第十章妊娠合并癥異常的宮頸擴(kuò)張曲線圖第十章妊娠合并癥（三）對(duì)母兒的影響1．對(duì)產(chǎn)婦的影響由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不好，過(guò)多的體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、腸脹氣、尿潴留等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒，影響子宮收縮。由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱被胎頭與產(chǎn)道壓迫時(shí)間過(guò)久，可致組織缺血、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查增加感染的機(jī)會(huì)。產(chǎn)后宮縮乏力容易引起產(chǎn)后出血。2．對(duì)胎兒的影響宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受壓過(guò)久；不協(xié)調(diào)性宮縮影響胎兒-胎盤(pán)循環(huán)，胎兒在子宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)第十章妊娠合并癥（四）處理1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不論是原發(fā)還是繼發(fā)，首先應(yīng)尋找原因，檢查有無(wú)頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張和先露下降程度，若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；若無(wú)頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取加強(qiáng)宮縮的措施。第十章妊娠合并癥（1）第一產(chǎn)程1）一般處理：加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮,鼓勵(lì)多進(jìn)食,初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大﹤4cm胎膜未破者，給予溫肥皂水灌腸。2）加強(qiáng)子宮收縮①人工破膜②地西泮靜脈推注③縮宮素靜脈滴注④前列腺素的應(yīng)用第十章妊娠合并癥第二、三產(chǎn)程的處理（2）第二產(chǎn)程：若胎頭雙頂徑已通過(guò)坐骨棘水平而出現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，等待自然分娩，或行會(huì)陰切開(kāi)加胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，可靜脈推注麥角新堿0.2mg或靜脈推注縮宮素10U，并同時(shí)給予縮宮素10U~20U靜脈滴注，使宮縮增強(qiáng)，促使胎盤(pán)剝離娩出及子宮血竇關(guān)閉。第十章妊娠合并癥2．不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性與極性。給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10mg~15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮；若未能恢復(fù)，或伴胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)宮縮已被控制，但宮縮仍弱，可按協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)加強(qiáng)宮縮的各種方法處理。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。第十章妊娠合并癥二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)（宮縮過(guò)強(qiáng)）（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)。如無(wú)產(chǎn)道梗阻，總產(chǎn)程﹤3小時(shí)，稱急產(chǎn)。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。若伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m有可能發(fā)生子宮破裂。第十章妊娠合并癥1．臨床表現(xiàn)

宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程過(guò)快，往往來(lái)不及消毒接生，導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良，易發(fā)生胎盤(pán)滯留和產(chǎn)后出血。胎兒可因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)、胎盤(pán)血循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡；胎頭急速娩出，來(lái)不急接生，引起新生兒顱內(nèi)出血、墜地、骨折、外傷等。第十章妊娠合并癥2．處理凡有急產(chǎn)史者，在預(yù)產(chǎn)期前1~2周提前住院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道。分娩未經(jīng)消毒者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)新生兒注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。新生兒肌肉注射維生素K110mg。第十章妊娠合并癥（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮形成環(huán)狀狹窄持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionring)。狹窄環(huán)可發(fā)生于宮頸、宮體的任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在圍繞胎體的最小部位，如頸、腰等處。第十章妊娠合并癥1．臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮縮時(shí)，胎體被環(huán)卡住，先露部下降受阻，產(chǎn)程停滯。腹部檢查在宮腔內(nèi)可觸及堅(jiān)硬而無(wú)彈性的狹窄環(huán)，它與病理縮復(fù)環(huán)不同，特點(diǎn)是此環(huán)位置不隨宮縮而上升。第十章妊娠合并癥2．處理應(yīng)尋找導(dǎo)致痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時(shí)糾正。停止產(chǎn)科操作及停用縮宮素。若無(wú)胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg、嗎啡10mg肌注，也可給予宮縮抑制劑如沙丁胺醇4.8mg口服，25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，等待異常宮縮消失，當(dāng)宮縮恢復(fù)正常時(shí)，可行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩。如不協(xié)調(diào)性子宮收縮不能糾正，宮口未開(kāi)全、胎先露高或胎兒窘迫者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。第十章妊娠合并癥小結(jié)

產(chǎn)力異常指在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正常，或強(qiáng)度、頻率有改變。子宮收縮力異?？煞譃閰f(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性。產(chǎn)力異常會(huì)影響宮頸口擴(kuò)張和胎先露下降，使產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至停滯，對(duì)母兒影響較大。發(fā)生產(chǎn)力異常后應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的產(chǎn)科檢查，確定子宮收縮力異常的類型，確定有無(wú)頭盆不稱，進(jìn)行處理。第十章妊娠合并癥第二節(jié)產(chǎn)道異常產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，是胎兒經(jīng)陰道娩出的必經(jīng)通道，產(chǎn)道異?？墒固好涑鍪茏?，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見(jiàn)。一、骨產(chǎn)道異常骨盆的結(jié)構(gòu)、形態(tài)異?；驈骄€過(guò)短，稱狹窄骨盆，是造成異常分娩的重要因素。第十章妊娠合并癥（一）狹窄骨盆的分類1．骨盆入口平面狹窄——扁平骨盆2