神經外科共識課件

神經外科醫(yī)院感染診治專家共識

背景鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.神經外科醫(yī)院感染總論主要內容神經外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類神經外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現狀神經外科醫(yī)院感染危險因素神經外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應用策略神經外科醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1美國疾病控制與預防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h以后發(fā)生的感染。2神經外科醫(yī)院感染發(fā)生率1.鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經外科院內感染調查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三蓮.神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經外科ICU醫(yī)院內感染臨床分析.實用醫(yī)學雜志,2009;25(9):1468-1469.神經外科感染常見種類鄭一、徐明、周建新等。神經外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構成分析。北京醫(yī)學。2008;30(5):267-9神經外科醫(yī)院感染常見病原菌革蘭陰性菌約占神經外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3假銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌革蘭陽性菌占神經外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%~43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌神經外科醫(yī)院感染常見病原菌1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志2007;17:12782、2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數據3、中國臨床神經外科雜志2007,12(3):149神經外科病原菌耐藥現狀國外研究報道：OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.神經外科病原菌耐藥現狀1、羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應明,陳偉強.神經外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2004;14(9):999-1001.神經外科醫(yī)院感染的危險因素侵入性操作意識障礙高齡住院時間長羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.危險因素之侵入性操作侵入性操作是神經外科醫(yī)院感染的首要危險因素1神經外科置管（導尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達100%21。鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.機械性損傷破壞機體正常的防御和屏障機制醫(yī)院感染1.鄧敏,林寧.神經外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2.羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.危險因素之意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長期留置導尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染危險因素之高齡李梅,胡三蓮.神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染危險因素之住院時間長隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當住院時間>30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01）2其他相關危險因素神經外科醫(yī)院感染應對措施提高預防意識加強基礎護理盡量縮短住院時間積極治療神經系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時嚴格無菌操作根據感染部位及臨床表現合理選用藥物金涌,劉池波,羅永康等.神經外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2010;20(5):644-645.神經外科抗生素預防用藥原則汪復,張嬰元等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社,2005.神經外科醫(yī)院感染治療策略經驗性用藥參考依據主要有：各類感染的病原學分布和當地細菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴重度藥物的藥代動力學/藥效動力學（PK/PD）特點送檢病原學標本抗感染經驗治療病原菌目標治療細菌培養(yǎng)和藥敏試驗1、羅良生,李英斌,張健等.神經外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應明,陳偉強.神經外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2004;14(9):999-1001.主要內容神經外科SSI的危害定義與發(fā)病率神經外科SSI的診斷神經外科SSI的危險因素神經外科SSI常見病原菌與耐藥現狀神經外科SSI抗菌治療神經外科SSI感染預防及抗生素應用神經外科SSI的危害徐明,史中華,唐明忠等.神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學,2007;29(10):583-586.神經外科SSI的定義神經外科SSI發(fā)生率神經外科SSI分類——切口組織感染神經外科SSI分類——器官/腔隙感染神經外科切口組織感染癥狀及處理《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.神經外科SSI危險因素神經外科SSI常見病原菌分布神經外科SSI常見病原菌王進，肖永紅。2008年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2405-8神經外科SSI常見病原菌2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數據神經外科常見病原菌敏感率數據1、王進，肖永紅。2008年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數據2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）神經外科常見病原菌耐藥數據2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數據：2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數據神經外科SSI抗菌治療原則病原檢測，明確診斷藥物應對所懷疑或已經證實的細菌有良好的抗菌活性藥物能通過血腦屏障進入腦脊液若聯合用藥，應選擇互相有協同作用的配伍1.《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.抗菌藥物的腦膜通透性1.《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.經驗治療應聯合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物革蘭陽性菌（葡萄球菌屬）萬古霉素替考拉寧利奈唑胺革蘭陰性菌（不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等）頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革蘭陰性菌（腸桿菌屬）碳青霉烯類1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數據3、

TunkelAR,HartmanBJ,KaplanSL,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases,2004;39:1267–1284.4、肖永紅，王進，宋燕，等。Mohnarin2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測結果。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-83神經外科SSI感染預防JiZongZhao,ShuoWang,JingShenLi,etal.Theperioperativeuseofceftriaxoneasinfectionprophylaxisinneurosurgery.ClinicalNeurologyandNeurosurgery.1995;97:285-289神經外科SSI感染抗生素應用神經外科醫(yī)院獲得性肺炎

（HAP）神經外科HAP發(fā)生率及病死率據上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調查，HAP導致平均住院日延長31天，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上主要內容定義神經外科HAP的危險因素神經外科HAP常見病原菌與耐藥現狀神經外科HAP診斷神經外科HAP抗菌治療醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期1早發(fā)性HAP——發(fā)生在住院4天內的HAP遲發(fā)性HAP——發(fā)生在住院5天后的HAP若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險因素，則應該按照遲發(fā)性HAP治療21、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XVI—外科患者呼吸機相關肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.高齡意識障礙長期住院應激反應神經外科HAP危險因素患者自身相關因素醫(yī)源性因素H2受體阻滯劑的應用長時間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、機械通氣等）感染控制措施不利何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎細菌培養(yǎng)結果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.HAP的預防措施患者取半坐位以減少吸入危險性診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度醫(yī)護人員洗手盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間減少鼻胃插管和縮短留置時間盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護劑取代之中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.HAP常見病原菌分布革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4神經外科HAP混合感染比例較高，有報道達33.33%~37%2,3HAP常見病原菌早發(fā)性HAP或VAP(呼吸機相關肺炎)的病原菌：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌遲發(fā)性HAP或VAP：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌不動桿菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．病原菌MDR的危險因素先前90天內用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療1

*若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風險大，應按照遲發(fā)性HAP治療21、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．HAP的臨床診斷依據新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰,伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液以上1-4項中任何1項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,21、中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.2、中華醫(yī)學會呼吸病學分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5HAP的病原學診斷1、中華醫(yī)學會呼吸病學分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-52、中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.神經外科HAP的抗菌治療懷疑HAP下呼吸道標本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經驗治療第2、3天，檢查培養(yǎng)結果和評價治療反應是否在48-72小時出現改善尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）調整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷考慮停止抗生素降階梯治療，對部分患者治療7-8天無是1、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、周新.美國2005年院內獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內科雜志,2006;26(4):295-297.HAP經驗性治療選用最佳的廣譜抗菌藥物1是否具有病原菌MDR的危險因素根據當地的耐藥情況調整藥物2,3,4,采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當的患者可以轉為口服給藥31、肖永紅，王進，宋燕，等。Mohnarin2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測結果。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-832、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-92對早發(fā)型HAP且無病原菌MDR危險因素的治療：HAP經驗性治療對遲發(fā)性或有病原菌MDR危險因素的HAP治療：HAP經驗性治療病原菌目標治療在用藥48~72小時后，根據臨床反應和病原學培養(yǎng)結果進行臨床評估：若初始治療無反應，而病原學培養(yǎng)發(fā)現耐藥或經驗性治療沒有覆蓋的病原體，則應調整抗菌治療藥物若初始經驗性治療有效，且沒有發(fā)現MDR病原菌，或分離到的病原菌對初始方案中的抗菌藥物敏感，則應采用降階梯治療，即改為有針對性、窄譜或相對窄譜的藥物治療如果病原菌不是非發(fā)酵菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌）初治反應良好，且無并發(fā)癥，則應將療程從傳統(tǒng)的2~3周縮短至1周，推薦短期（7~8天）的抗生素治療AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．