如何看待CRT-研究結(jié)果給我們的啟示

如何看待CRT？----最新研究結(jié)果給我們的啟示成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科唐炯CRT作用的理論基礎(chǔ)

------對基因表達的影響functionandpathologichypertrophy.(JAmCollCardiol2008;51:129心衰患者CRT治療后的心功能改善與HF分子學(xué)標(biāo)志物優(yōu)化改變有關(guān)，包括調(diào)控收縮功能和病理性肥厚基因的優(yōu)化改變。

如何靈活應(yīng)用CRT心臟再同步化治療通過改善乳頭肌間

失同步減少二尖瓣返流JamCollCardiol200750(21):207163例CRT植入心衰患者，其中25例植入后MR迅速改善。這25例（68+/-10歲，LVEF23+/-8%）作超聲心動圖（包括斑點回聲跟蹤分析）分析基線，CRT植入后初期以及隨訪6個月，終止CRT后超聲指標(biāo)。目的：評估CRT治療對二尖瓣裝置的失同步和二尖瓣返流(MR)快速改善之間的關(guān)系。觀察隨訪6個月后、以及中斷CRT對失同步和MR的作用。CRT植入后MR立即改善，并伴二尖瓣變形指數(shù)改善。終止CRT后再同步功能立刻喪失，MR急性復(fù)發(fā)且二尖瓣變形指數(shù)惡化。

試驗解讀MIRACLE試驗發(fā)現(xiàn)CRT改善二尖瓣返流的遠期作用與減少左室重構(gòu)，縮小二尖瓣環(huán)直徑有關(guān)。本實驗證實：CRT安置后即刻二尖瓣返流快速減少原因是由于前、后乳頭肌同步性的改善。前后乳頭肌收縮峰值時間CRT后CRT前前后乳頭肌收縮峰值時間EurJHeartFail,200810(3):291植入CRT后，兒茶酚藥物大部分在2天內(nèi)撤除且血壓，尿量和BNP在24小時內(nèi)迅速改善。經(jīng)隨訪，3個月生存率為85％，6個月為80％，18個月為55％。試驗解讀CRT反應(yīng)性指標(biāo)選擇：ECGorUCG窄QRS心衰患者CRT不能獲益NEnglJMed2007;357:2461-71一級終點：運動試驗最大氧耗增加至少1.0ml/kg/min的患者比例沒有差別(46%vs41%).隨機分配隨訪6個月心功能3級，QRS<130ms，存在機械不同步按照QRS間期進行亞組分析結(jié)果峰值耗氧量6分鐘步行距離生活質(zhì)量評分NYHA心功能試驗評價過去雖然有單中心研究發(fā)現(xiàn)超聲存在機械不同步的窄QRS心衰患者可以從CRT中獲益，但還沒有前瞻性、隨機、雙盲對照試驗?zāi)軌蜃C實該假說。本實驗說明雖然超聲發(fā)現(xiàn)存在機械不同步，窄QRS心衰患者仍不能從CRT中獲益。是否其他超聲診斷機械不同步方法能夠發(fā)現(xiàn)CRT獲益患者，還不能確定。超聲心動圖對CRT反應(yīng)性無預(yù)測價值Circulation.2008;117:2608歐洲、美國、香港53個醫(yī)學(xué)中心

大樣本前瞻性非隨機研究結(jié)果12個超聲指標(biāo)用于預(yù)測CRT臨床復(fù)合終點反應(yīng)性的變異很大，敏感性6％－74％，特異性35％－91％。12個超聲指標(biāo)用于預(yù)測CRT收縮末期內(nèi)徑縮小反應(yīng)性，敏感性9％－77％，特異性31％－93％。所有超聲指標(biāo)中CRT陽性反應(yīng)受操作特征曲線下面積≤0.62，同時，超聲機械不同步指標(biāo)變異非常大。PROSPECT試驗說明，現(xiàn)有超聲與組織多普勒超聲發(fā)現(xiàn)的機械不同步指標(biāo)，還不能區(qū)分對CRT的反應(yīng)性，在臨床現(xiàn)有CRT指針以外加用超聲對選擇CRT病人無益。盡管理論上超聲發(fā)現(xiàn)機械不同步應(yīng)優(yōu)于心電圖這一間接心臟不同步指標(biāo)，由于超聲結(jié)果變異大、敏感性低，不足以排除對CRT無反應(yīng)患者，因此，心電圖仍然是目前CRT指針的主要指標(biāo)。CRT與CRT-D：如何選擇?CRT與CRT-D在Ⅳ級心功能患者中同樣有效----COMPANION試驗隨訪結(jié)果Circulation.2007;115:204CRT與CRT-D比較，再住院或所有原因死亡沒有差別，但是均優(yōu)于藥物治療各組死亡方式分析猝死心衰原因死亡試驗解讀在Ⅳ級心功能嚴(yán)重心衰患者中，雖然其生存時間較短，CRT與CRT-D同樣可以降低死亡與住院率。盡管CRT-D延緩發(fā)生猝死的時間，但在Ⅳ級心功能的嚴(yán)重心衰患者中，CRT-D與CRT比較在降低死亡與住院率方面沒有差別。CRT降低總死亡率是通過降低心功能惡化死亡來實現(xiàn)，但是，對猝死無影響EuropeanHeartJournal(2006)27,2682對觀察CRT效果的臨床試驗進行薈萃分析與藥物治療比較CRT降低總死亡率CRT對心衰死亡與猝死的影響心衰死亡猝死CRT更好CRT更好安置CRT后患者死亡方式改變試驗評價CRT可以提高生存率29%,降低總死亡率3.8%，其效應(yīng)與ACEI或B-B相當(dāng)。生存率改善主要是由于心功能惡化減少。安置CRT后，患者死亡方式更多歸因于猝死，是否CRT-D需要常規(guī)安置，需要進一步驗證。常規(guī)多普勒參數(shù)可預(yù)測CRT治療后左心室減小可能StockburgerM,etal.Europace,200810(1):69目的：在LV功能不全和左束枝阻滯(LBBB)的患者中鑒定CRT的療效仍很困難.本研究為了解常規(guī)多普勒參數(shù)的預(yù)測價值。方法和結(jié)果：73例有LBBB的心衰患者(65+/-9歲，男51例，缺血性心臟病36例，非缺血性心臟病37例。QRS167+/31ms,LVEF23+/-6%)植入了CRT.作為基線值和最佳CRT療效值比較：左室射血前間期(LVPEI),室間機械延遲時間(IVMD),LV充盈時間(FT),和心肌作功指數(shù)(MPI)。左室舒末內(nèi)徑(LVEDD)的基線值和10.6+/-6.7個月后再測定，從66.3+/-8.1降到59.9+/-9.6mm(p<0.001)。初始LVPEI(r=0.41,p<0.001),基線IVMD(r=o.34,p=0.003),急性LVPEI縮短(r=0.33,p=0.006),和基線LVEDD(r=0.32,p=0.007),均與LVEDD減少有關(guān)。LVEPI>or=140ms有82％準(zhǔn)確性預(yù)測長期LVEDD減少